刘雨蕉 廖伟伊 徐可盈 孔华萍 周波
小美和小帅是一对好朋友。最近，他俩都为了肥胖而发愁.面对药物减肥和手术减肥，一时拿不定主意。小美想着既然是手术，就要承担一定的风险，为了安全起见.她选择了吃药：可市面上的减肥药琳琅满目，怎么选择才是最安全有效的呢？而小帅想着每天吃药多麻烦啊，为了一劳永逸，他选择了手术减肥。可是手术的效果维持了约一年，他的体重就开始反弹……
肥胖症治疗包括饮食行为控制、药物治疗和外科手术治疗三大模式。饮食行为控制是首选，也是最重要和基础的治疗手段。那么，减肥药应该吃什么？怎么吃？手术减肥的受众人群和方式应该如何选择？是不是吃了药，做了手术就能“万事大吉”了呢？
药物减肥
药物治疗主要针对中度以上单纯性肥胖人群。市场上在售的所谓“排油”“减脂”“瘦身”的减肥药五花八门，良莠不齐。有些产品含有泻药或利尿剂，虽然能通过增加排泄造成虚假的体重减轻现象，但它们不仅不能减除脂肪，还可能导致体内水电解质失衡；
长期反复对肠道恶性刺激，还很可能会诱发直肠癌。还有一些来自非法渠道的“网红减肥药”，违法添加因严重心血管反应而被撤销的减肥药西布曲明，甚至含有国家管制麻醉药品和精神药品成分，长期服用会损害中枢神经和心脑血管，并产生毒品依赖的初期反应。那么，市面上到底有没有合法有效的减肥药呢？
目前，国内唯一一款被国家仪器药品监督管理局批准的减肥药是奥利司他。它是长效和强效的特异性胃肠道脂肪酶抑制剂，能阻止食物中的脂肪（主要是甘油三酯）水解和吸收，直接排泄出去，从而减少热量摄入，控制体重，俗称“排油丸”。奥利司他属于甲类非处方药物（OTC），可在各大药房药师的指导下购买和使用。但这并不意味着奥利司他适合所有想要减肥的人群。18岁以下儿童、孕妇及哺乳期妇女、对奥利司他或制剂中任何一种成分过敏者、患慢性吸收不良综合征或胆汁郁积症的患者、器质性肥胖患者（如甲状腺机能减退）、器官移植者及服用环孢素的患者、未超重者[BMI=体重（千克）／身高（米）2）小于241禁用。同时伴有糖尿病、高血脂、高血压和中度以上脂肪肝等疾病的患者应在医师指导下使用。
奥利司他安全性和耐受性良好，但是使用期间还是会出现诸多令人尴尬的不良反应。例如，胃肠排气增多、脂肪（油）性大便、大便次数增多和大便失禁。奥利司他还影响脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）的吸收。因此长期服用建议补充复合维生素，但要在服用奥利司他至少2小时后服用。此外，由于奥利司他上市后发生了罕见的严重肝损伤，提示用药期间出现任何肝功能障碍症状和体征（如食欲减退、瘙痒、黄疸、尿色深、粪便色浅、右上腹疼痛）时，应立即停药并检验肝功能。
奥利司他仅能抑制饮食中30%脂肪的吸收，但不能阻断日常膳食热量主要来源碳水化合物的吸收，更不能分解体内已合成的脂肪。因此，相比起它不算突出的减肥效果，我们除了关注它的注意事项和可能引发的不良反应，更需要调整生活方式，合理膳食、坚持运动。
治疗糖尿病的处方药例如二甲双胍、利拉鲁肽、司美格鲁肽等，也具有减轻体重的效果。但是在我国，这类药品均没有获批用于减肥。正常人使用降糖药物可能会出现低血糖、肾功能损伤、肝功能损害等。即使是超重或肥胖患者，都不应以控制体重为目的超适应证用药。除此之外，芬特明一托吡酯复方片剂、纳曲酮／安非他酮复方片剂也被美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市。这些药物作用于神经系统，通过增加饱腹感抑制食欲和加快能量消耗达到减肥效果。目前这些药物在我国尚未批准用于减肥。随着科技不断进步，科学家发现改变肠道菌群也能产生减重效果，或许未来的某一天，安全高效的减肥药真的能问世。
手术减肥
能维持长期体重下降的方法是减重手术。不同于抽脂等局部治疗方法，减重手术的最大优势不是减少体表脂肪，而是内脏脂肪的含量。在控制体重的同时，与肥胖有关的并发症，包括高血压、高血脂、糖尿病、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征等，也将得到显著的改善。
减重手术通过切除部分胃或肠（或两者皆有）以帮助减肥。最常见的减重手术包括袖状胃切除术、Roux-en-Y胃旁路手术、可调胃束带手术等，其中前两种术式占全球减重手术总量的90%。无论哪种手术方式，目的都是缩小胃的容积和（或）绕过部分肠道，从而减少食物的吸收量。
然而，并非所有肥胖者都适合减重手术。《中国肥胖及Ⅱ型糖尿病外科治疗指南（2019版）》显示，减重手术适应证如下表。
同时，该指南中提到，对于BMI<25.0、非肥胖型Ⅰ型糖尿病、特殊类型糖尿病（妊娠糖尿病等）、行为不能自控者（患有精神疾患、智力障碍等）、对手术预期不符实际情况、不愿承担手术风险、依从性较差的患者，一般不予手术。
那么减重手术安全吗？痛苦吗？并发症多吗？术后会反弹吗？可以一劳永逸吗？这大概是“胖友”们较为关心的五连问。
首先，目前绝大多数减重手术都是腹腔镜下的微创手术，只需腹壁做3到4个0.5～1厘米小口即可得到足够的视野和手术空间，大大降低患者恢复的难度和感染的概率。很多患者在术后的第2天就可以下地活動，第5天左右就可出院。
其次，其主要并发症有消化道漏、出血、静脉血栓栓塞、肠梗阻、吻合口狭窄／溃疡、胆道结石等，但总体发生率低于结肠切除术、胆囊切除术、子宫切除术等其他常见腹部手术。此外，术后还可出现多种维生素、蛋白质、电解质和矿物质等营养素缺乏，尤其是维生素D、叶酸、维生素B12、铁缺乏，需要注意膳食平衡。
最后，减重手术改变了胃肠道结构，减低饥饿感，减少食物吸收。经过十多年的临床观察发现，远期复胖率仅为5%～10%。但并非一劳永逸。为了让手术“物超所值”，术后还需要养成良好的生活习惯、合理饮食、适度锻炼、定期随访，积极的治疗态度和较高的自我约束力，才是减重漫漫路上的重要法器。
无论是药物还是手术减肥，都有一定的优缺点，不能单纯地寄希望于某一种药品或手段来盲目治疗，需要根据自身实际情况来选择。对中重度肥胖者，短时间内的体重急剧下降也会影响身体健康。应该充分全面地评估自己的身体情况并结合适宜的运动来合理减肥，才是健康、可持续的生活方式。
