陈翩翩， 王耀光， 申春云， 蔡林江， 陈少群， 陈洪恩， 高俊杰
湛江中心人民医院神经内二科， 广东 湛江 524000
急性脑梗死(ACI)是临床常见的神经系统疾病，主要是多种原因造成脑内动脉狭窄、闭塞甚至破裂形成的急性脑血液循环功能障碍，对患者生活质量与身心健康产生严重的影响，溶栓治疗是临床常用治疗方法，通过短时间让患者血管开通、恢复血液供应可以有效改善患者神经功能缺损症状[1]。脑微出血(CMBs)指的是脑内微小血管周围间隙内微小出血或少量红细胞漏出为主要特征的一种脑实质亚临床损伤，不对称皮层静脉征(ACVS)则是局部脑组织氧摄取分数增高的体现，因此ACVS被认为可以反映脑代谢情况，而两者均被认为会增加急性脑卒中患者在溶栓治疗形成出血转化的概率[2]。磁敏感加权成像(SWI)可清晰显示高铁含量的血栓本身及高脱氧血红蛋白的栓塞远端部位，尤其对闭塞远端血栓碎片和微小栓子的诊断具有优势[3]。本研究对急性脑梗死患者进行磁敏感加权成像(SWI)检查，对发现的CMBs、ACVS影像学特征进行分析，探讨ACI患者静脉溶栓治疗预后的影响因素。
1.1 一般资料
选取2020年7月至2021年12月在湛江中心人民医院确诊为ACI且接受静脉溶栓治疗的87例患者作为研究对象，依据改良Rankin量表(mRS)将87例患者分为良好组(预后良好的ACI患者58例)和不良组(预后不良的患者29例)。本研究中患者及其家属均知情同意，并经我院医学伦理委员会批准。纳入标准：ACI患者诊断依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]相关标准；
年龄48～79岁；
溶栓时间窗4.5 h；
入院时患者脑梗死病灶直径≥1.5 cm；
ACI患者在进入医院时的神经功能损伤程度依据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥4分。排除标准：患者具有脑外伤或颅脑手术史；
既往具有开颅手术史；
癫痫病史；
血液系统疾病、颅内感染等；
恶性肿瘤患者；
患者伴有活动性出血疾病；
其他类型的检查禁忌证。
1.2 方法
1.2.1SWI检查
使用DISCOVERY MR750w 3.0T核磁共振扫描仪(美国GE公司)，16通道头部矩阵线圈进行覆盖全脑范围的扫描，开展T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI、MRA序列扫描，DWI系列显示病变区有高信号且相应区域表观扩散系数(ADC)降低则增加SWI、DTI序列。将获取图像和原始数据导入医学影像工作站，通过软件重建图像、测量数据，采用最小强度投影(Min IP)获得磁敏感图像，诊断医生盲法阅片分析，CMBs患者表现：呈圆形或椭圆形状态，边界清楚，直径一般在2～5 mm，出现局灶性信号缺失区。脑梗死灶患者表现：T1WI序列出现等或稍低信号，T2WI序列出现等或稍高信号，DWI序列出现高信号，ADC图出现低信号。观察重建图的双侧大脑半球皮层静脉的显示情况，如发现有皮层静脉不对称即为ACVS阳性表现。
1.2.2静脉溶栓治疗方法
按常规急性脑梗死救治，如给予呼吸支持、抗脑水肿、控制颅内压及高血压、糖尿病等合并症。给予阿替普酶(德国勃林格殷格翰公司产品，注册证号：S20110051，规格：20 mg/支)静脉溶栓，以0.9 mg/kg剂量给药，应用最大剂量不超过90 mg，1 min之内采取静脉推注10%的药量，余下药量用输液泵以60 min匀速静脉泵入。
1.2.3mRS评分标准
改良Rankin量表(mRS)的评分标准如下：0级：患者所有症状完全消失，恢复正常生活；
1级：尽管有症状，但是未见明显残障，能完成所有既往经常完成的工作和职责；
2级：轻度残障，对于发病前的工作不能完全完成，但能处理个人事务且不需要他人提供帮助；
3级：中度残疾，需要一些帮助，但是行走不需要帮助；
4级：重度残疾，离开他人的帮助不能行走，不能照顾自己；
5级：严重残障，卧床不起、大小便失禁、需要专门的人员进行护理照顾；
6级：死亡。0～3级为预后良好，4～6级为预后不良。
1.3 统计学处理
2.1 预后良好组与不良组患者SWI检查的CMBs、ACVS检出率比较
溶栓治疗3个月后，58例患者预后良好(0级11例、1级23例、2级16例、3级8例)，29例患者预后不良(4级20例、5级9例)，由表1可知，良好组的CMBs、ACVS检出率显著低于不良组(P<0.05)。详见表1。某患者，男性，因语言功能障碍、意识不清2.5 h入院，诊断为ACI，患者溶栓治疗后第2天出现脑微出血病情。见图1。
表1 两组患者CMBs、ACVS检出率比较[n(%)]
图1 SWI检查图
2.2 CMBs、ACVS对患者预后结局的预测价值
以患者溶栓治疗3个月后的预后结局作为因变量，以CMBs、ACVS检出率作为自变量绘制受试者操作特征(ROC)曲线，CMBs预测患者不良结局的灵敏度为74.68%，特异度为83.77%，AUC值为0.767；
ACVS预测患者不良结局的灵敏度为63.94%，特异度为71.65%，AUC值为0.655。见图2。
图2 CMBs、ACVS预测患者预后结局的ROC曲线
2.3 预后良好与不良患者各项资料的单因素分析
经单因素分析，不良组患者的基线格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、溶栓24 h NIHSS评分、Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)梗死病灶面积评分、合并高血压、合并糖尿病、大脑中动脉重度狭窄的患者占比，与良好组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 良好组与不良组患者单因素分析
2.4 多因素分析
以患者3个月后的预后结局作为因变量，以单因素分析具有统计学意义的上述参数及CMBs、ACVS检出率作为自变量，建立Logistic模型，结果显示：基线NIHSS评分越高、溶栓24 h NIHSS评分越高、合并高血压、大脑中动脉重度狭窄、发生CMBs、ACVS是ACI患者不良预后的独立危险因素(P<0.05)，ASPECTS梗死病灶面积评分越低是ACI患者不良预后的独立危险因素(P<0.05)。详见表3。
表3 Logistic模型结果
脑卒中是临床最为常见的神经系统疾病，是造成患者死亡的第二大原因，卒中发生后由于人体代偿与侧支循环存在梗死病灶周围的脑组织仍有部分神经功能损伤且存在组织活性，因此通过及时恢复血流可以挽救脑组织活性与神经功能，改善患者预后[5]。近年来研究发现脑微出血表现为微小量出血，脑卒中患者早期在患侧血管发生异常，组织血液灌注显著下降，缺血区域的去氧血红蛋白/氧合血红蛋白值相应升高，会形成ACVS，而合并存在CMBs、ACVS患者预后较差[6]。本研究中对患者预后分层研究发现，预后良好患者CMBs、ACVS检出率显著低于不良组，说明合并有CMBs、ACVS脑卒中患者预后不佳。
本研究所采取的SWI磁共振技术，可以对缺血、血液代谢产物和铁离子沉积等显示更为敏感，对于静脉与出血灶可以更好显示，通过高分辨率三维梯度回波序列主要依靠血氧饱和度磁敏感性的差异利用相位图高通滤波形成相位蒙片，因此不会受到血液流动干扰，特别是对梗死区域小静脉更具优势[7]。本研究通过绘制ROC曲线发现CMBs、ACVS检出率对患者预后分析的特异性和灵敏性具有一定临床价值。研究发现微小出血病灶在SWI影像上表现为小静脉横切面、小血管留空影，同时可以观察到连续血管走形，而且会出现钙化和异常的铁沉积，表现为高信号，有助于临床进行诊断；
ACVS则由于缺血病变导致局部静脉结构出现反应性扩张，静脉管腔增粗、血流减缓均可以在SWI上进行清晰显示[8,9]。还有学者发现脑组织灌注不足导致患区组织通过提高摄取分数维持代谢，局部脑组织摄取分数的升高导致周围静脉内脱氧血红蛋白比例增高，顺磁性进一步增强而呈现更突出的磁感应性信号[10]。
本研究分析了ACI患者溶栓治疗的预后影响因素，发现基线GCS评分、基线NIHSS评分、溶栓24 h NIHSS评分、ASPECTS梗死病灶面积评分均是重要影响因素。此外，合并高血压、合并糖尿病、大脑中动脉重度狭窄患者预后不佳，考虑上述因素均会造成脑实质深部微小的动脉血管壁内膜被破坏，血管内的脂质进入内膜，形成玻璃样物质沉积在血管壁，血管壁进一步被破坏导致患者预后不佳[11,12]。通过多因素分析发现，基线NIHSS评分越高、溶栓24 h NIHSS评分越高、合并高血压、大脑中动脉重度狭窄、ASPECTS梗死病灶面积评分越低、发生CMBs、ACVS是ACI患者不良预后的独立危险因素，提示临床应予以重视。
有研究[13]发现，合并脑微出血患者脑梗死患者神经功能恢复较差，考虑小血管的功能损伤，患者处于临近出血状态，因此开展溶栓、抗凝治疗会进一步增加脑出血风险，同时一旦颅内微出血病灶广泛存在则可能发生广泛出血，因此，存在脑微出血病灶患者不宜开展溶栓治疗，即使开展溶栓治疗也应注意强度不能太大。而对于存在ACVS的患者开展溶栓治疗则存在一定争议，有学者认为一般在ACI发病距治疗时间4.5～6 h之内显示出现ACVS后要立即开展溶栓治疗，而对于ACVS阴性患者则可以不使用溶栓治疗，发生ACVS患者进行溶栓治疗比不溶栓治疗患者更可在预后中获益，而且对超过4.5～6 h进行溶栓治疗仍可让患者获益，提示急性脑梗死后SWI上显示ACVS患者要尽可能及时开展溶栓，必要时可以放宽对溶栓时间窗的限制，因此，临床应根据患者情况合理把握溶栓治疗时间窗[14,15]。
本研究分析了磁共振新技术多序列、多参数影像学检查方法在对脑梗死溶栓患者预后情况，证实了通过SWI检查发现CMBs、ACVS的患者预后不佳，有助于指导临床医师结合影像学资料制定溶栓治疗方案，同时还分析了患者预后影响因素，可以为临床对于脑梗死患者早期治疗、评价预后提供一定依据。但是由患者在静脉溶栓时间窗内早期就诊较少，符合研究条件入组病例不多，而且部分危重患者由于存在躁动可能对图像质量产生影响，可能对统计结果带来偏倚，而且本研究未能对溶栓治疗前后合并CMBs、ACVS患者影像变化进行对比，还需要增加样本量、延长随访时间进一步论证分析。
综上所述，ACI患者采用静脉溶栓治疗后经SWI检查发现CMBs、ACVS，对于预测患者不良预后具有较高的临床价值。
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