黄显兵， 利锦， 黎家鸿， 林远方
（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；
2.深圳市中医院，广东深圳 518033）
神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR），是由于颈椎椎间盘侧后方突出，钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。临床多表现为颈肩痛，并向上肢放射，范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节，皮肤可有麻木、过敏等感觉异常，同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活等表现。发病机制有机械压迫理论、颈椎不稳理论和血液循环障碍理论。随着生活节奏的加快、工作方式的变化及科技产品的普及，神经根型颈椎病的发病率逐年升高且日趋年轻化，发病率可达50%～60%[1]。西医的保守治疗仅能暂时缓解神经根型颈椎病患者的临床症状。中医方面，该病可归属于“痹证”“项痹”等范畴，多数学者认为其发病是由于经络不通、气血运行受阻所致，采用中医推拿方法治疗具有一定优势，临床疗效确切[2]。“上病下治”整脊法是林远方教授根据《中国整脊学》[3]治疗法则中的上病下治理论所创，其治疗法则符合中医整体观。其将整条脊柱视为一整体，在临床实践中发现大多数神经根型颈椎病患者存在腰椎曲度过大及颈椎曲度变直，且腰椎曲度加大会加重颈椎的症状，故在治疗颈椎的同时调整腰椎曲度疗效颇佳，但缺乏循证医学数据的支持。基于此，本研究采用回顾性分析方法，进一步观察上病下治整脊法治疗神经根型颈椎病的临床疗效，并与常规推拿手法作比较，现将研究结果报道如下。
1.1 研究对象及分组采用回顾性分析方法，收集2020 年10 月至2022 年5 月深圳市中医院推拿科住院部收治的神经根型颈椎病患者，共160例。根据治疗方法的不同将患者分为治疗组（行“上病下治”整脊法治疗）和对照组（行常规推拿手法治疗），每组各80例。本研究符合医学伦理学要求并通过医院医学伦理委员会的审核批准。
1.2 诊断标准参照2015年版《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》[4]中的诊断标准，具体如下：（1）症状：颈项部疼痛，活动时加重且多伴有上肢麻木。（2）查体：颈部活动受限，臂丛神经牵拉试验（+），压顶试验（+），叩击试验（+），颈部牵拉试验（+）。（3）辅助检查：X 线侧位片可见颈椎曲度变直甚至反弓，双斜位片可见椎间孔狭窄及小关节骨赘形成等；
MRI/CT 检查可见神经根受压情况。
1.3 纳入标准①符合上述神经根型颈椎病的诊断标准；
②以颈项疼痛伴有上肢肢体放射痛为主要临床表现；
③年龄≥18岁，性别不限；
④无恶性肿瘤、脑出血、骨折、风湿性疾病、精神疾患等重大疾病；
⑤依从性高，观察期间能坚持治疗，无中途中断治疗的患者。
1.4 排除标准①不符合纳入标准的患者；
②颈部既往有重大外伤史或手术史，如曾行颈椎切开内固定手术的患者；
③有精神类疾病、恶性肿瘤等重大疾病，以及存在手法治疗禁忌症的患者；
④依从性较差，不遵医嘱治疗的患者。
1.5 剔除、脱落标准①不符合纳入标准而被误纳入者；
②治疗期间出现严重不良反应需予以剔除者；
③治疗过程中患有其他重大疾病者；
④治疗过程中由于各种原因而失访者。
1.6 治疗方法
1.6.1 对照组 给予常规推拿手法治疗。（1）舒筋活血：患者取坐位，医者站其身后，以滚法和一指禅推法作用于患者颈部、肩部、上背部肌肉，约5 min；
随后，医者一手扶患者前额部，一手拿揉颈项部，重点拿揉肌肉痉挛处，并配合颈项屈伸运动，反复3～5遍。（2）解痉止痛：患者取坐位，医者站其身后，用拇指按揉颈部、肩背部和肩胛骨内缘痛点，反复3～5 遍；
再用拇指按风池、风府、颈夹脊、大椎、肩井、天宗、阿是穴等穴位，每穴1 min。（3）理筋整复：患者取坐位，医者站其身后，对棘突偏歪者进行颈椎旋转扳法。以上手法每周治疗4 次，4 次为1 个疗程，共治疗2 个疗程。
1.6.2 治疗组 给予“上病下治”整脊法治疗。（1）按脊松枢法：患者俯卧位，医者用双手拇指指腹自大椎穴开始，自上而下，垂直按压在脊柱双侧椎板上，反复3～5 遍；
然后让患者侧卧，屈曲脊柱，医者握拳，用小鱼际叩击颈胸枢纽、胸腰枢纽及腰骶枢纽。（2）提胸过伸法：患者骑坐在整脊椅上，面向前，双手食指交叉抱枕部，医者站在患者背后，双手自患者腋下穿过，向上反握其双前臂，用前胸顶患者后背，然后双手用力将患者向后上方提拉。（3）颈椎旋提法：患者端坐，医者立于患者后方，先用推拿法松解颈肌，嘱患者头颈屈曲，医者用四指按压后枕，嘱患者头颈旋转至最大，医者左肘兜住患者下颌，右手拇指按压患椎右侧，并轻轻兜颌向上，即可听到颈部“喀”的声音，表明复位成功。右侧与左侧操作相反。（4）颈椎定点旋转复位法：患者取仰卧位，医者位于患者头顶侧，先触诊偏歪的颈椎横突，然后左手拇指与其余四指张开固定患者左侧头部，右手拇指按压患椎右侧颈椎横突，其余四指张开固定于患者右侧面部，将患者头部向左旋转至最大限度，再将头部向前屈曲定位至要调整的椎体，轻轻向左侧推转头部，此时可听到“喀”的声音，表明复位成功。对侧相反操作。（5）牵颈折顶法：患者仰卧位，先对颈部施以理筋松筋手法，然后医者用双手抱住枕部对颈椎牵拉1～3 min，再用四指指腹在颈项后背部，从第7颈椎往前牵、揉、折顶颈椎棘突，反复牵、顶约20 min。（6）腰椎定点侧扳复位法：患者取侧卧位，以右侧卧位为例，医者面向患者站立，左手或前臂置于患者左腋前，右手前臂置于患者左臀部，在患者充分放松的情况下，两手相对同时瞬间用力，力的交点可通过屈曲下肢调整，从而达到定点复位的目的。左侧卧位与此相反。以上手法每周治疗4 次，4 次为1 个疗程，共治疗2个疗程。
1.7 观察指标及疗效评价标准
1.7.1 疼痛程度评估 采用美国国立卫生研究院制定的临床疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分法[5]对颈椎病主症颈、肩、背疼痛进行评分，0 分为无痛，10 分为最严重的疼痛。观察2组患者治疗前后VAS评分的变化情况。
1.7.2 颈椎活动度测量 通过测量患者治疗前后颈部前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋转、右旋转的变化情况，评价患者颈椎活动度的改善情况。
1.7.3 疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]制定疗效评价标准，分为显效、有效、无效3个等级。显效：经治疗后，患者的颈痛、手麻等不适基本消失；
有效：经治疗后，患者的颈痛、手麻等症状较治疗前明显改善，但仍有残余症状存在；
无效：经治疗后，患者的颈痛、手麻等症状均无明显改善甚或加重。总有效率=（显效例数＋有效例数）/总病例数×100%。
1.8 统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；
计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.12组患者基线资料比较对照组80例患者中，男40 例，女40 例；
平均年龄为（46.21 ± 4.36）岁；
平均体质量指数（BMI）为（22.64±1.70）kg/m2。治疗组80 例患者中，男41 例，女39 例；
平均年龄为（45.02±4.28）岁；
平均BMI 为（22.15±1.64）kg/m2。2 组患者的性别、年龄、BMI 等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.22组患者治疗前后疼痛VAS评分比较表1结果显示：治疗前，2 组患者的疼痛VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的疼痛VAS评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1 2组神经根型颈椎病患者治疗前后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with cervical spondylotic radiculopathy before and after treatment（±s，分）
表1 2组神经根型颈椎病患者治疗前后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with cervical spondylotic radiculopathy before and after treatment（±s，分）
注：①P＜0.05，与治疗前比较；
②P＜0.05，与对照组治疗后比较
?
2.32组患者治疗前后颈椎活动度比较表2结果显示：治疗前，2 组患者的颈椎前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋转、右旋转等颈椎活动度指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的颈椎前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋转、右旋转等颈椎活动度指标均较治疗前改善（P＜0.05），且治疗组的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表2 2组神经根型颈椎病患者治疗前后颈椎活动度比较Table 2 Comparison of cervical range of motion between the two groups of patients with cervical spondylotic radiculopathy before and after treatment（±s，°）
表2 2组神经根型颈椎病患者治疗前后颈椎活动度比较Table 2 Comparison of cervical range of motion between the two groups of patients with cervical spondylotic radiculopathy before and after treatment（±s，°）
注：①P＜0.05，与治疗前比较；
②P＜0.05，与对照组治疗后比较
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2.42组患者临床疗效比较表3结果显示：经过2 个疗程治疗后，治疗组的总有效率为92.50%（74/80），对照组为77.50%（62/80），组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表3 2组神经根型颈椎病患者临床疗效比较Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with cervical spondylotic radiculopathy[例（%）]
神经根型颈椎病，在中医学中可归属于“痹证”“项痹”等范畴。其外因主要为感受外邪和跌仆损伤，内因主要与年老体衰、肝肾不足有关，也可内外因相感致病[7]，正如宋代严用和在《济生方》中所言：“皆因体虚，受风寒湿气而成痹也”。《素问·痿论》中提到：“宗筋主束骨而利机关”，指出宗筋约束骨节，带动关节灵活运动，若筋脉受损、气血失调，则骨骼关节不利，运动失调。另外，“筋出槽，骨错缝”高度总结了筋骨一体的思想，指出二者相互作用下共同维持动静力平衡，因此，各种原因导致筋骨任何一方出现病变，均会打破这种平衡，因此治疗上可以运用中医推拿正骨手法恢复其生理状态，从而改善临床症状[8]。
林远方教授师从中医整脊学科泰斗、全国骨伤科名师韦以宗教授，在治疗脊柱疾病方面积累了丰富的临床经验。“上病下治”整脊法是林远方教授在韦以宗教授的指导下，结合中医整体观念和筋骨理论所创立的，运用于治疗神经根型颈椎病疗效显著。临床上人们只看到了颈椎病而忽略了腰椎病理改变在其中所扮演的角色，究其原因，是因为腰椎椎体大，竖脊肌、腰大肌粗壮，腰椎管比颈椎管相对较宽，腰椎管中的马尾神经从椎间孔穿出来之前还有一段距离；
而颈椎1～6 横突有横突孔，椎动脉穿过其中，且颈椎内有脊髓，颈神经紧贴椎间孔。因此，腰椎曲度变大变小或消失、腰椎轻度旋转，不一定刺激到脊神经而产生症状；
而颈椎则不同，颈椎稍有旋转受限容易刺激神经根，从而出现颈肩背部酸痛及上肢麻木，颈椎曲度变直和（或）反弓，则会使椎动脉供血障碍，从而导致头晕、头痛等临床症状。
“上病下治”是中医整脊学“一圆一说两论”在临床的具体运用。《灵枢·经脉》论曰：“厥头痛，项先痛，腰脊为应”，表明颈、腰的发病上下联系密切[9]。脊柱生理曲度依靠平行四边形法则维持，其核心理念在于“对边相等”和“对角相等”。如寰枢关节错位，除了调整第一颈椎、第二颈椎的关系外，也要向下调整腰骶角。腰椎是脊柱结构力学、运动力学的基础。腰椎椎曲紊乱、侧凸，可继发胸椎、颈椎的椎曲改变[10]。因此，采取“上病下治”法治疗严重神经根型颈椎病疗效好，安全可靠。相对于常规推拿手法，整脊手法不仅轻巧柔和，从中医整体观出发，将脊柱视为一整体，而不局限于颈部，注重上下平衡、上病下治、上下同治等[10-11]。并且，林远方教授认为，在当前社会工作模式的影响下，站立或者坐位时腰椎存在最大的应力集中效应，易反向造成颈椎、胸椎曲度的逐渐改变。上病下治、颈腰同治，可逐渐恢复患者正常的脊柱生物力学，大幅改善患者的临床症状，提高患者的临床疗效[12-13]。
本研究结果显示：经2个疗程治疗后，治疗组的总有效率为92.50%（74/80），对照组为77.50%（62/80），组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，且治疗组对颈椎活动度和疼痛视觉模拟量表（VAS）评分的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明“上病下治”整脊法治疗神经根型颈椎病疗效确切，能有效减轻患者疼痛症状，改善患者颈椎活动度，其疗效优于常规推拿手法。
综上所述，“上病下治”整脊法治疗神经根型颈椎病患者疗效显著，能有效缓解患者的不适症状，改善患者的颈椎活动度，提高患者的生活质量，值得临床进一步推广应用。
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