范虹鹤，孙淑红，王晓伟，刘 蕊
(河北省承德市妇幼保健院妇科，河北 承德 067000)
外阴硬化性苔藓(vulvar lichen sclerosus，VLS)是一种常见于女性的外阴慢性炎症性非瘤样皮肤病变[1]。VLS发病机制复杂，临床治疗VLS的方法较多，包括药物、激光、手术、聚焦超声和光动力治疗等，但药物、激光、手术、聚焦超声均存在一定局限性[2]。近年来，光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)被广泛应用于炎症性非瘤样皮肤病变，如皮肤疣、银屑病、痤疮等，不仅疗效好，且创伤小，不良反应少[3-5]。研究报道，使用5-氨基酮戊酸(5-aminolevulinic acid，5-ALA)作为光敏剂的PDT治疗VLS有效显著，且无明显不良反应[6]。但目前5-ALA-PDT治疗VLS的报道较少，且作用机制不明。细胞异常增殖参与VLS发生发展[7]。转化生长因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)是多功能细胞因子，直接参与细胞增殖、分化调节，p16是一种细胞周期调节基因，通过调节细胞周期抑制细胞增殖[8-9]。本研究就探讨5-ALA-PDT治疗VLS的疗效及对转化生长因子β(transforming growth factor-β1，TGF-β)、p16表达水平的影响。
1.1一般资料 选取2020年1月—2021年5月河北省承德市妇幼保健院妇科收治的VLS患者146例，根据随机数字表法分为2组，观察组73例，年龄28～54岁，平均(44.28±6.87)岁；
病程1～9年，平均(4.87±1.26)年；
对照组73例，年龄25～56岁，平均(43.87±7.11)岁；
病程1～10年，平均(4.63±1.35)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。
1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：①经外阴皮肤病理活检确诊为VLS，符合《英国国家外阴状况管理指南(2014)》[10]诊断标准；
②女性；
③患者和家属知情并签署同意书。排除标准：①合并湿疣、慢性单纯性苔藓、外阴上皮内瘤变、接触性皮炎等其他外阴病变；
②合并红斑性狼疮、白癜风等自身免疫性疾病；
③恶性肿瘤或心肝肾等重要脏器功能损害；
④妊娠及哺乳期妇女；
⑤对本研究治疗方法不耐受或药物过敏；
⑥病历资料不完整或不能接受随访；
⑦依从性差，不能按照医嘱服药或中途退出研究。
本研究经医院伦理委员会批准。
1.3方法 观察组在月经干净后3～7 d内接受5-ALA-PDT治疗，患者平卧取膀胱截石位，外阴消毒后药棉堵塞阴道口，将20%的5-ALA[使用温敏凝胶与外用5-ALA散上海复旦张江生物医药股份有限公司，生产批号：201806274，规格：118 mL/瓶)配制]滴于药棉并贴敷于病变部位。保鲜膜封包3～4 h后LED光动力治疗仪(武汉亚格光电技术有限公司，型号：LED-IB，激光波长：(633±10)nm照射20～25 min，设置能量密度80～95 mW/cm2，具体照射时间和能量密度根据患者耐受程度调整，照射结束后外敷生理盐水纱布，然后使用10%苯扎氯胺溶液清洗局部。共照射8次， 3周/次，共6个月。对照组则在月经干净后3～7 d内接受卤米松乳膏(香港澳美制药厂，生产批号：20150623，规格：10 g/支)治疗，以薄层涂于患处，并缓和摩擦，第1个月、第2～3个月、第4～6个月分别2次/d、1次/d、2次/周。
1.4观察指标
1.4.1临床疗效 参考2017年日本皮肤病学会《外阴硬化性苔藓的诊断标准、严重程度分类和指南》[11]以Cattaneo评分评价：①瘙痒程度，无、轻、中、重分别赋值0、1、2、3分；
②皮肤弹性，正常、稍差、皮肤菲薄、皮肤皲裂分别赋值0、1、2、3分；
③皮肤颜色，正常、红色、粉红、白色分别赋值0、1、2、3分；
④病变范围，0、<30%、30%～50%、>50%分别赋值0、1、2、3分；
总分值0～12分。⑤临床疗效，有效为治疗后疗效指数≥60%；
一般为治疗后疗效指数20%～59%；
无效为治疗后疗效指数<20%。疗效指数=(治疗前Cattaneo评分-治疗后Cattaneo评分)/治疗前Cattaneo评分×100%。
1.4.2TGF-β1、p16表达水平 收集患者治疗前后病变组织，液氮下研磨成末，Trizol法提取组织总RNA后逆转录为cDNA，采用qPCR检测组织中TGF-β1 mRNA、p16 mRNA相对表达量。
1.4.3不良反应 记录患者过程中不良反应发生情况。
1.4.4复发情况 对所有患者通过电话或门诊方式随访6个月，统计VLS复发情况。
1.5统计学方法 应用SPSS 28.0统计软件分析数据。正态分布的计量资料采用独立t检验、组内配对t检验，偏态分布的计量资料采用U检验或组内Wilcoxon符号秩检验；
计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.12组患者临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 2组患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups (n=73,例数，%)
2.2治疗前后2组患者Cattaneo评分比较 治疗前2组患者瘙痒程度、皮肤弹性、皮肤颜色、病变范围评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后2组患者瘙痒程度、皮肤弹性、皮肤颜色、病变范围评分明显降低(P<0.05)，观察组瘙痒程度、皮肤弹性、皮肤颜色、病变范围评分低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 治疗前后2组患者Cattaneo评分比较Table 2 Comparison of Cattaneo scores between the two groups before and after treatment [n=73,M(QR)，分]
2.3治疗前后2组患者VLS组织中TGF-β1 mRNA、p16 mRNA表达比较 治疗前2组患者VLS组织中TGF-β1 mRNA、p16 mRNA表达比较无差异(P>0.05)；
治疗后2组患者VLS组织中TGF-β1 mRNA表达降低，p16 mRNA表达升高(P<0.05)，观察组VLS组织中TGF-β1 mRNA表达低于对照组，p16 mRNA表达高于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 治疗前后2组患者VLS组织中TGF-β1 mRNA、p16 mRNA表达比较Table 3 Comparison of TGF-β1 mRNA and p16 mRNA expression in VLS tissue of two groups before and after treatment
2.4不良反应和复发率 观察组45例患者在5-ALA-PDT治疗过程均出现不同程度的疼痛，经无菌生理盐水冰敷后减轻，均可耐受治疗并坚持完成治疗。对照组在卤米松乳膏治疗过程中出现5例局部轻度色素沉着，1例局部刺激症状，2组患者均未出现严重不良反应。随访6个月，观察组68例有效病例未出现复发，对照组53例有效病例出现7例(13.21%)复发，观察组VLS复发率低于对照组(χ2=7.263，P=0.007)。
VLS是一种反复发作的慢性炎症性皮肤病，若不及时给予有效治疗可引起外阴萎缩、粘连、瘢痕形成甚至失去正常的功能，并增加局部癌变风险[12-13]。VLS可能与内源性性激素水平降低、遗传易感倾向、自身免疫等有关[14]。卤米松乳膏是临床常用治疗VLS的糖皮质激素，能通过与甾体受体结合改变病因相应蛋白合成，抑制慢性炎症发展，但糖皮质激素易引起局部刺激、毛细血管扩张和皮肤萎缩，且复发率高[15]。PDT是利用光敏剂、光源、氧分子和病变组织间相互作用的一种特殊治疗方法，将光敏剂浓聚于病变组织，通过特定波长的光源照射，引起病变组织中细胞氧化损伤、细胞凋亡和组织缺血性坏死[16]。目前已有多项研究报道PDT通过杀伤增殖活跃的细胞和组织，达到治疗皮肤疣、银屑病、痤疮等炎症性非瘤样皮肤病变的目的[3-5]。5-ALA是近年来新开发的第2代光敏剂，其是高效光敏剂“原卟啉Ⅸ”的前体[17]。以5-ALA-PDT外源性5-ALA凝胶封包病变组织，可以使增生活跃的细胞大量吸收5-ALA，通过机体血红素合成途径生成原卟啉Ⅸ，经过特定波长的光源照射后可激活原卟啉Ⅸ使其发生光动力反应，再通过细胞毒性、光毒性等作用引起增生活跃细胞氧化应激和凋亡，且对邻近增生不活跃的正常组织无影响[18]。本研究结果显示，观察组总有效率更高，且治疗后Cattaneo评分各项目均低于对照组，说明5-ALA-PDT治疗VLS的疗效显著，能显著改善皮肤瘙痒、皮肤弹性的自觉症状和皮肤颜色、病变范围的客观症状。
近年研究表明，细胞异常增殖是VLS发生的重要原因[7]。TGF-β1能通过TGF-β受体2/TGF-β受体1构成的异四聚体激活Smad依赖信号通路，促进细胞增殖[19]。同时纤维化改变是VLS发生过程中的一个重要病理特征，表现为瘢痕形成和皮肤失去弹性[7]。TGF-β1/Smad能通过引起上皮细胞向成纤维细胞转化，并诱导细胞外基质沉积，促进纤维化发生发展[19]。研究报道，TGF-β1在VLS内高表达，能通过减少胶原蛋白合成降低VLS皮肤弹性[20]。p16是一种抑癌基因，能通过调控细胞周期抑制细胞分裂和增殖，p16丢失将导致细胞异常增殖和周期进展[9,21]。研究发现，p16基因在VLS中高度甲基化，且p16低表达与VLS进展为外阴上皮癌密切相关[22-23]。本研究结果显示，治疗后两组患者VLS组织中TGF-β1 mRNA表达降低，p16 mRNA表达升高，但观察组VLS组织中TGF-β1 mRNA表达更低，p16 mRNA更高，这提示5-ALA-PDT治疗VLS可能通过调控TGF-β1和p16基因表达，进而调控VLS内细胞增殖，发挥治疗效果。本研究随访发现，观察组未发生复发病例，而对照组出现13.21%复发，说明5-ALA-PDT治疗VLS不仅近期疗效好，且远期疗效也优于常规治疗。分析是糖皮质激素仅能通过免疫炎症途径抑制VLS炎症发展，停药后炎症可持续发展增加VLS复发率，而5-ALA-PDT通过特定波长和光敏剂能直接杀伤病变细胞，破坏VLS病变组织，使其无法继续发展，因此不易复发。疼痛是PDT的常见不良反应，本研究中观察组有45例患者均出现不同程度的疼痛，但经处理后均可耐受并完成了治疗，这说明5-ALA-PDT治疗VLS的安全性较高。
综上所述，5-ALA-PDT治疗VLS的疗效显著，能显著改善瘙痒程度、皮肤弹性、皮肤颜色和缩小病变范围，并降低复发率，其机制可能与下调TGF-β1和上调p16有关。但5-ALA-PDT治疗VLS的机制是否与调节TGF-β1、p16相关还需进一步实验证实，同时本研究随访时间较短，其5-ALA-PDT治疗VLS的长期疗效还需进一步随访。
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