邬民香，胡锦锦，崔 宁
(宁波市鄞州区第二医院肾内科·浙江 宁波 315100)
糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的严重微血管并发症之一，数据统计目前全球约有3.16亿糖尿病患者，约20%～40%的糖尿病患者会发生DN[1]。DN的发病机制尚未完全阐明，治疗暂无特效药物，西医主要以对症治疗、缓解症状、延缓病情进展为主，效果不理想[2]。传统中医药通过辨证论治，能够维持机体内环境稳定，改善全身症状，有效延缓早中期DN向终末期肾病的发展[3-4]。笔者临证运用补肾养阴化瘀汤治疗DN患者获得良好疗效，现总结如下。
1.1 一般资料 124例DN患者均选自2019年1月—2020年8月在本院肾内科接受治疗者，按随机数字表法分为西药治疗对照组62 例与补肾养阴化瘀汤联合西药治疗观察组62 例。对照组中男33例，女29例；
年龄46～72岁，平均(62.51±3.54)岁；
糖尿病病程6～13年，平均(7.61±2.09)年，糖尿病肾病病程1～4 年，平均(2.51±0.72)年。观察组中男35例，女27例；
年龄48～73岁，平均(61.35±3.86)岁；
糖尿病病程5～12年，平均(7.96±2.13)年，糖尿病肾病病程1～4 年，平均(2.47±0.65)年。2组DN患者一般资料无显著性差异(P>0.05)。
1.2 纳入标准 1)符合《糖尿病肾病防治专家共识(2014年版》[5]中相关诊断标准；
诊断分期按照Mogensen方法[6]，均为II 期、III 期患者；
2)符合《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》中中医相关标准，辨证为气阴两虚夹瘀证[7]；
3)年龄45～75岁，病情稳定，0.5 g≤24 h尿蛋白定量≤3.0 g；
4)患者及家属知情同意。
1.3 排除标准 1)合并恶性肿瘤、严重的尿路感染以及自身免疫性疾病患者；
2)近期有糖尿病酮症酸中毒者；
3)合并心、脑、肝等脏器严重基础疾病；
4)药物过敏者。
2.1 治疗方法 2组DN患者均接受西医常规基础治疗，包括低盐低脂糖尿病饮食、健康宣教、心理疏导、适当运动、降糖治疗。对照组患者给予缬沙坦片(常州四药制药有限公司，国药准字H20010823)口服，80 mg/次，1次/日。观察组口服缬沙坦片通对照组并应用补肾养阴化瘀汤治疗，具体方药如下：黄芪20 g、生地黄10 g、茯苓20 g、山药20 g、川芎10 g、鳖甲10 g、僵蚕10 g、蝉蜕10 g、绵萆薢15 g、土茯苓20 g、芡实10 g、金樱子10 g、甘草10 g，水煎服，每日1剂，煎取药液300 mL分2次口服，早晚各1 次，2组DN患者均治疗12周。
2.2 疗效标准 参照《中医内科常见病诊疗指南》[8]中相关疗效标准判定。
2.3 观察指标 1)血糖相关指标：2组DN患者于治疗前后分别抽取清晨空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min离心10 min，离心半径8 cm，提取上清，采用迈瑞生物医疗电子股份有限公司提供的BS-400型全自动生化分析仪检测FBG、餐后2 h PG和Hb A1c。2)肾功能指标：2组DN患者于治疗前后采用BS-400型全自动生化分析仪检测血清血尿素氮(BUN)、肌酐(SCr);收集患者24 h尿液，采用放射免疫法检测24 h尿蛋白定量。3)不良反应：记录2组DN患者治疗过程中出现的不良反应，具体包括白细胞下降、胃肠反应、肝功能异常等。
3.1 2 组患者疗效比较 见表1。
表1 2 组患者疗效比较[例(%)]
3.2 治疗前后2组患者FBG、2 hPG、HbA1c 变化 见表2。
表2 治疗前后2组患者FBG、2 hPG、HbA1c比较
3.3 治疗前后2组患者肾功能改善 见表3。
表3 治疗前后2组患者肾功能比较
3.4 2组患者治疗期间不良反应比较 治疗期间，西药治疗对照组出现头晕头痛3 例(4.8%)，胃肠反应3 例(3.2%)，腹胀2 例(3.2%)，失眠3 例(4.8%),总发生10 例(16.1%)；
联合补肾养阴化瘀汤治疗观察组出现头晕头痛2 例(3.2%)，胃肠反应3 例(4.8%)，腹胀1 例(1.6%)，失眠2 例(3.2%),总发生8 例(12.9%)；
组间差异不显著。见表4。
表4 2 组患者不良反应比较[例(%)]
糖尿病肾病(DN)的发生与长期血糖控制不佳、血脂代谢紊乱而导致的肾微血管并发症，常常起病隐匿，肾功能呈进行性减退，由于糖尿病患病人数的增加，DN 成为终末期肾脏病的首位病因。早发现、早干预，防治和延缓肾功能下降具有重要临床意义。控糖、降脂、控压及饮食结构调整的西医常规治疗效果有限，中医药能够多途径、多靶点对DN进行干预，在防治DN方面有一定优势[9-10]。
DN属于祖国医学“肾劳”“肾消”“虚劳”“水肿”等范畴，基本病机为本虚标实，本虚以肾虚为本，标实即湿邪、痰浊、瘀血。由于素体禀赋不足或劳倦太过导致肾元亏虚，肾为先天之本，寓元阴元阳，消渴病日久迁延不愈，伤阴耗气，肾气更亏，肾之固摄失权，水谷精微下泄，故见蛋白尿；
阴虚津液无以上布，则见烦渴多饮；
中灼脾胃，脾胃功能失调，脾不升清，胃失和降，胃火盛则阴液伤，则见消谷善饥、口渴口干；
肾气亏虚，津液代谢失常，痰湿、瘀血、浊毒内停，可出现肢体水肿；
湿浊日久，久病入络，脉道血液运行不畅，则生瘀血。治疗则宜补肾养阴、祛瘀化痰。笔者运用补肾养阴化瘀汤治疗DN患者，方中黄芪补气升阳、利水消肿，现代药理学研究表明黄芪多种主要成分具有调节糖脂代谢、减少氧化应激、抑制炎症反应、改善肾小球高灌注及修复足细胞等作用，可延缓DKD进展[11]。生地黄养阴和生津，现代研究表明生地黄有效成分可改善脂代谢异常、降低胰岛素的敏感度、利尿、减轻肾脏炎性反应、改善肾脏细胞的应激反应以及机体抗氧化反应，从而保护肾功能，延缓肾脏病进展[12]。茯苓利水渗湿、健脾宁心，现代研究表明茯苓通过多成分、多靶点、多途径发挥抗纤维化、抗炎、抗氧化、调节免疫等作用，从而发挥治疗糖尿病肾病作用[13]。山药补脾养胃、生津益肺、益肾固精，现代研究表明山药多糖能够减轻肥胖糖尿病肾病大鼠体重，调节肠道微生态，改善肾功能[14]。川芎活血行气、祛风止痛，为“血中气药”，现代研究显示川芎中活性成分具有改善微循环、抗炎、抗氧化、抑制炎性细胞增生和细胞外基质沉积、改善肾小管及肾间质纤维化、提高肾小管对白蛋白的重吸收、改善DKD患者肾小球硬化和肾脏纤维化等作用[15]。鳖甲软坚散结、滋阴潜阳，为血肉有情之品。僵蚕息风止痉、祛风止痛、化痰散结；
蝉蜕疏散风热、息风止痉；
僵蚕、蝉蜕均属风药，配伍益气健脾药物，可使脾气健、清阳升、浊阴降，外邪除。鳖甲、僵蚕、蝉蜕均为虫类药，虫类药搜剔通络，其性攻逐走窜、通经达络、无处不至。绵萆薢利湿去浊。土茯苓解毒利湿。芡实固肾涩精；
金樱子固精缩尿，两药相配为水陆二仙丹，使肾气得补、精关得固。甘草调和诸药。全方配伍共奏补肾健脾养阴、活血化痰祛瘀之功。
本文观察结果显示，补肾养阴化瘀汤治疗观察组总有效率(91.9%)高于西医常规治疗之对照组的总有效率(71.0%)。治疗后2组DN患者FBG、2h PG和Hb A1c等血糖指标均较治疗前降低(P<0.05)，BUN、SCr、24 h尿蛋白定量等肾功能指标均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组血糖和肾功改善均显著于对照组(P<0.05)；
治疗期间不良反应发生无显著差异。提示补肾养阴化瘀汤治疗DN患者可提高疗效，降低血糖水平，改善肾功能，并且不增加不良反应，安全性良好。