郭鑫田 桑文凤 王亚欣 孙静静 王丹
随着经济和社会的发展，我国冠心病的发病率和病死率不断上升，截至2020年，60岁以上人群冠心病患病率为27．8‰，冠心病病死率高达1/1000，是我国居民的主要死因之一[1]。冠心病的治疗不应仅关注发病后的积极血管重建治疗，进行科学合理的二级预防和长期的心脏康复治疗同样重要[2-3]。循证医学证据表明，以运动为基础的心脏康复可改善患者的活动耐力、身体功能状况和负性情绪，降低心血管病的病死率和再入院风险[4]。《美国居民体育锻炼指南》[5]建议，在能力和条件允许的情况下，推荐老年人尽可能多地进行体育锻炼，即使是中等强度体育锻炼或替代久坐的行为同样能给健康带来益处。但由于老年冠心病患者活动耐力低、心肺功能较差等身体状态特异性，老年冠心病患者在运动康复项目中参与度低、依从性差成为亟待解决的问题[6-7]。诸多研究相继证实了运动康复在老年冠心病患者中应用的安全性和有效性，本研究旨在对国内外老年冠心病患者运动康复的相关研究进行综述，为医护人员制订老年冠心病患者运动康复方案提供参考。
心脏康复通过药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和患者教育五大处方联合作用，为心血管疾病患者在疾病急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供生理、心理和社会的全面和全程管理服务和关爱。其中，运动处方是心脏康复五大处方的核心内容，包含I期住院期心脏康复、Ⅱ期门诊期心脏康复和Ⅲ期社区/家庭心脏康复[8]。美国心脏病协会、美国心脏病学会基金会和欧洲心血管预防和康复协会综合大量临床研究和系统评价结果，并应用循证的方法进行评价，推出了包含运动内容的心血管病康复指南[9-10]，我国也相继推出了冠心病患者运动治疗专家共识[11]。因老年冠心病患者的身体功能和疾病进展程度相差悬殊，所以，医护专业人员应制订个体化运动处方，且运动处方是动态变化的，应依据患者疾病康复状况和心理社会状态适时地调整。
1.1 运动方式
根据老年人的特点，可以采用多种形式相结合的运动方式，包括平衡训练、有氧运动和抗阻训练等。Deng等[12]实施了一项有监督的有氧运动，结果证明了早期心肺运动试验训练在老年冠心病经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）术后患者群体中的安全性和有效性。立陶宛的一项研究对老年心脏手术术后患者进行运动康复训练，对照组实施常规运动训练计划，包括功率自行车训练、有氧健身操和呼吸锻炼，主要以有氧训练为主；
干预组在对照组的基础上，增加了额外的抗阻训练和平衡训练[13]。抗阻训练可有效改善老年人衰弱状态和肌肉质量[14]，但少有研究探讨单纯抗阻训练和平衡训练对老年冠心病患者心脏康复的影响。心肺运动试验、跑步机、功率自行车等运动方式，虽能准确评估患者的运动强度以达到最佳的运动康复效果，但人力、物力消耗多，且受时间和空间限制，不利于患者长期坚持和在社区环境中推广。董良杰等[15]将八段锦应用于老年冠心病PCI术后患者，结果显示，干预组康复效果显著。中医运动疗法（如太极、八段锦、五禽戏等）是一种包含平衡和抗阻训练的多组分有氧运动，其在冠心病患者中的疗效与安全性已得到了验证[16-18]。它要求患者双腿略弯曲并支撑身体，整个练习过程中身体和两腿之间的重心不断转换，且其动作简单、柔和缓慢、动静相间，适宜老年群体练习。综上可见，中医运动疗法在老年冠心病患者中的应用和疗效评价可能是未来运动康复领域研究的热点。
1.2 运动强度
老年冠心病患者适宜的运动强度有低强度和中等强度。大多数研究通过最大摄氧量（VO2max）、最大心率（HRmax）和Borg自感疲劳程度等指标来评估运动强度，同时可来判断运动过程中患者身体状况是否耐受、运动强度有无过度。健康成人25%～59% VO2max、35%～ 69% HRmax、Brog自感疲劳量表10～14分及30%～69%静力性最大抗阻训练最大负荷的运动强度为低至中等运动强度。Chen等[19]对年龄为（65±10）岁的慢性心力衰竭患者进行1～2周的八段锦训练，依据心肺运动试验结果可得，八段锦的运动强度为44% VO2max、67% HRmax，将它归类为中等强度运动。此外，步行训练、太极拳训练和养生瑜伽等都属于中等强度运动，在老年冠心病患者中应用广泛，并取得了良好的康复效果。陈影等[20]对居家老年冠心病伴衰弱患者实施心肺康复运动，有氧操强度设定依据为Borg自感疲劳量表评分在11～ 14分之间；
进行抗阻训练时，要求患者单次重复最大负荷的运动强度为50%～60%，患者可依据实际情况适当提高强度，但不应超过70%，结果证实该运动强度是安全有效的。老年冠心病患者初始运动训练需要在医学监护下进行，医护人员指导患者掌握运动训练的预警信号，包括胸部不适、头晕或头痛、心律失常、心率加快、气喘等，以保证运动过程中的安全。
1.3 运动频率与持续时间
目前指南推荐冠心病患者适宜的运动频率和时间为5～7次/周，30～60 min/次[8]，老年患者运动频率及持续时间尚不确切。由于有氧运动能力随着年龄的增长而呈现下降趋势，且老年人可能受多种慢性疾病的影响，可酌情降低运动频率或减少持续时间[5]。在一项对老年冠心病患者的养生瑜伽实验中，干预组患者年龄为（66．49±6．65）岁，运动频率及时间设为3次/周，20 min/天[21]。Scherrenberg等[22]实 施 以运动为基础的心脏康复，其中干预组患者年龄为（72．3±5．3）岁，进行中等强度训练，5次/周，每次至少30 min以上。此外，研究者大多仅关注运动康复训练计划内的时间，而较少关注患者的日常体力活动（如工作、家务活动或通勤）[23]。日常体力活动的增加是老年患者活动耐力增强的重要表现，也是心血管疾病二级预防的重要内容，研究者需要对老年冠心病患者的综合运动能力和时间进行系统评估，以期提供更适合患者的运动康复处方。
1.4 运动场所
目前实施的老年冠心病患者运动康复场所主要以医院、心脏康复中心和居家为主。美国心脏病协会声明，对于临床病情稳定的低、中度风险或不能参加传统医疗机构监督的心脏康复计划的患者，居家心脏康复可能是一个合理的选择[24]。但居家运动康复模式缺乏直接监督，可能会导致老年冠心病患者的运动效率下降，动机性访谈策略或许是提高居家运动康复依从性的方法之一[25]。Snoek等[26]针对老年冠心病患者开展远程居家运动康复，通过电话进行定期的动机性访谈，以促使患者达到运动训练的目标；
结果证实6个月患者完成率为89%，整个研究过程中心脏不良事件发生率低且与干预无关。老年人电子信息素养低、理解能力和接受能力差等，可能是开展老年冠心病患者居家运动康复的阻碍因素[27]。有研究表明，老年患者及主要照顾者对居家运动康复相关信息和技术的需求程度高[28]，这提示专业人员进行居家运动干预时，要重视对患者及主要照护者电子信息素养的教育。同时，患者主要照护者的参与有助于保证老年冠心病患者居家康复的安全性，提高运动自我效能感。
1.5 运动处方的制订者和实施者
运动处方的制订和实施需要多学科合作，如康复治疗学、临床医学、护理学、营养学等人员参与其中，这样才能制订出科学且切实可行的运动处方。其中护理人员在老年慢性病患者运动康复体系中的重要性已经逐渐凸显，以护理人员为主导的运动康复具有可以紧密联系多学科之间的合作、提高患者运动依从性等优势[29]。Su等[30]实施了护士主导的远程医疗心脏康复项目，随机对照研究结果证实，以护理人员为主导的居家运动康复取得了临床益处。目前以护理人员为主导的运动康复研究数量较少，护理人员应积极参与老年冠心病患者康复运动，成为患者运动康复实施和促进患者长期坚持运动康复的重要力量。
老年冠心病患者运动康复研究尚处于起步阶段。为保证运动康复的安全性和有效性，较多研究者纳入心功能Killip分级I至Ⅱ级、稳定型心绞痛以及Ⅱ、Ⅲ期心脏康复的老年冠心病患者[15，21，30]为研究对象。I期心脏康复指心肌梗死急性期患者在住院时实施的心脏康复，急性心肌梗死急诊PCI术后无严重并发症的患者，术后返回病房4 h后即可开始心脏康复，术后12～72 h内，可根据患者自身情况，在医护人员的监督下循序渐进地下床进行活动训练[8]。一项针对ST段抬高型心肌梗死患者介入治疗术后I期运动康复的实验中，研究者纳入年龄60～75岁、Killip分级I至Ⅱ级的患者，结果显示，患者均未发生心血管不良事件，I期运动康复训练在该人群中安全、可行[31]。而一项针对首发急性心肌梗死患者的运动恐惧横断面研究中，年龄≥60岁的患者占52．3%，研究者纳入了Killip分级≤Ⅲ级的血运重建治疗后48～72 h病情稳定的患者[32]。
老年冠心病患者多合并数种并发症、身体状况不稳定或处于虚弱状态，对心脏运动康复的需求最大，而研究者为了确保研究人群的同质性，经常将这类研究人群排除。Kitzman等[33]在因急性失代偿性心力衰竭住院的老年患者群体中进行住院期间运动康复干预，研究对象为纽约心功能分级Ⅱ至IV级、平均有5种合并症，且干预组年龄为（73．1±8．5）岁的患者。陈影等[20]的研究纳入了Tilburg衰弱量表测试处于衰弱期的居家老年冠心病患者，并对该人群进行运动康复干预。刘晓燕等[34]将基于个案管理模式的运动训练方案应用于老年冠心病合并糖尿病的冠状动脉旁路移植术术后患者，I期心脏康复阶段就开始实施。由此可见，未来研究应开展不同心脏康复阶段、疾病种类、身体状态、心功能级别和治疗方式下老年冠心病患者的运动康复实验，进一步为运动康复的安全性和目标人群的适应性提供证据支撑。
3.1 活动耐受性
目前研究已证实活动耐受性的增强可以改善老年慢性病患者的不良临床结局。老年冠心病患者运动康复时活动耐受性的评估指标主要包含6分钟步行试验、简易体能测试和峰值摄氧量（VO2peak）等。老年患者6分钟步行试验距离增加45 m，提示其体力活动水平改善具有临床价值。一项来自瑞士的6个心脏康复中心的13612名老年患者的队列研究数据显示，治疗后患者6分钟步行试验结果增加了（113．5± 90．5）m[35]。Egle等[13]对接受介入治疗术后的老年冠心病患者进行运动干预，结果显示，12周后干预组简易体能测试结果得到了显著改善（P＜0．05），VO2peak提高了1．8 mL/（kg·min），但两组间差异无统计学意义。在一项年龄≥65岁的老年冠心病患者运动康复的研究中，6个月后的结果表明，干预组患者VO2peak有改善，而对照组无改善，且干预组VO2peak的改善持续到随访后1年[26]。客观指标可以更精准地反映运动干预的临床效果，但由于老年冠心病患者身体状态基线水平较差，可能造成结局指标变化不显著。为此，研究者应该制订持续的运动计划，以促进老年冠心病患者长期运动能力的改善。
3.2 平衡功能
跌倒是老年人常见的意外事件，跌倒事件对老年人的身体功能和心理状态可能产生不良结果。平衡锻炼有助于提高身体功能的各个方面，指南建议老年人参加不同类型的体育活动以增强身体功能并防止跌倒[36]。Liu等[37]对年龄为（68．94±4．37）岁的冠心病患者实施居家太极康复锻炼，并用8英尺起-走测试评估患者动态平衡情况，结果显示，太极组测试结果改善显著（P＜0．05）。在一项对老年心力衰竭患者的研究中，运动康复的内容包括4个身体功能领域（力量、平衡、移动和耐力）的锻炼，干预组站立平衡测试结果显示了良好的康复效果（P＜0．05）[33]。专业人员制订运动康复计划时，需要依据老年冠心病患者体力活动水平和身体平衡功能实际状况而定。此外，进行不同类型的运动康复，尤其是包含平衡训练的运动康复计划对老年患者格外重要[38]。
3.3 心理状态
负性情绪与冠心病患者身体健康状况改善密切相关。王杏芬等[39]对老年冠心病PCI术后患者进行运动康复联合心理治疗干预，分为常规药物治疗组、运动训练组和运动联合心理治疗组，采用汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表评估患者12周后焦虑、抑郁改善情况；
研究结果显示，运动训练可以改善患者焦虑和抑郁水平，而运动联合心理治疗改善效果比单纯运动训练更为显著。此外，运动恐惧和对心脏康复的危险性认知是多数患者拒绝参与心脏康复的重要原因。传统运动训练需要患者尽力达到一定的心率和运动强度，而太极等中医运动疗法的动作简单、柔和，并专注呼吸训练，一定程度上能显著克服患者的运动恐惧[18]；
且它可对老年冠心病患者的抑郁症状产生有益作用，可能归因于心身运动调节的交感-迷走神经平衡[40]。科学且成熟的研究方法对老年冠心病患者康复效果改善显著，同时辅以必要的心理指导和健康教育，进而提高患者运动自我效能和运动康复依从性。
3.4 健康相关生活质量
健康相关生活质量是老年冠心病患者运动康复的重要评价指标之一，常用的评估工具有简明健康量表、西雅图心绞痛量表等。刘晓燕等[34]对老年冠心病合并糖尿病的冠状动脉旁路移植术术后患者进行长达12个月的运动干预及随访，结果发现，观察组患者简明健康量表各维度得分均显著高于对照组（P＜0．05）。陈日宇等[21]将养生瑜伽应用于老年冠心病患者，结果显示，12周时西雅图心绞痛量表得分显著改善（P＜0．05）。可能因为运动锻炼可增强老年患者活动耐受性、改善身体功能及负性情绪，这些综合的因素促进了患者生活质量的提升。关注生活质量，是以人的整体为中心的护理理念的重要表现，未来研究应继续进行患者出院后心脏康复的延续护理，并探讨不同疾病和身体功能状态下运动康复与生活质量的关系。
3.5 临床不良事件
目前老年冠心病患者的运动康复研究中，多使用病死率、任何原因再住院率为临床不良事件的结局指标。在对老年冠心病患者进行运动康复干预的研究中，为期12个月的随访结果并未显示出对临床不良事件的有益影响[26，41]。一项Meta分析报告，60岁以上老年人每天步行6000～8000步，可以有效降低全因死亡率[42]。因此，在未来老年冠心病患者的研究中仍需要探讨运动干预是否可以减少患者临床不良事件，并要延长干预时间和进行长期的跟踪与随访。
目前研究表明，运动康复对老年冠心病患者身心健康产生了积极影响，但老年患者运动干预相关研究仍以小样本研究为主，尚处于起步阶段。未来研究关注的重点应放在验证老年冠心病患者不同疾病阶段和目标人群运动康复的安全性、有效性，以及评价其生活质量和临床不良事件等结局指标。因此，在未来的研究中应该进行方法严谨、大样本、多中心的研究，进一步探索简单易行、安全有效和符合我国医疗资源水平的运动干预方法，构建基于循证证据的运动评估和实践方案，让更多的老年冠心病患者受益。
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