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深化改革
完善机制 积极推动我市医疗、 工伤保险工作和谐稳定发展 ——***副局长在全市医疗保险、 工伤保险工作会议上的报告 （ 2006 年 4 月 7 日）
各位领导、 同志们：
大家好！
2005 年是我们国家“十五” 计划的最后一年， 也是我们医疗保险、 工伤保险、 生育保险工作取得突出成绩的一年。
一年来， 在市、区各相关部门、 各单位和各定点医疗服务机构的支持和配合下， 我市各级劳动保障部门紧紧围绕国家、 省有关医疗保险、 工伤保险工作的中心任务， 结合我市的实际情况， 按照“统筹规划、 突出重点，完善制度、 强化管理， 分类指导、 循序渐进” 的工作思路， 坚持以人为本的工作方针、 以制度建设为核心， 切实做好医疗、 工伤保险各项工作， 积极推动我市医疗保险工伤保险工作稳步向前发展。
【医疗保险和生育保险方面】
一、 基本情况 截止到 2005 年底， 我市已有 542429 人进入医疗保险的保障范围， 与上年同比增长 16. 2%， 其中参加基本医疗保险在职人数 281233人， 增长了 15. 2%； 参加大病医疗保险 219573 人， 增长了 19. 25%;享受公务员医疗补助 16408 人， 增长了 6. 75%。
生育保险参保 242019人， 增长了 12. 82%。
职工子女医疗统筹人数 15450 人。
医疗保险定点医疗机构 176 家， 定点零售药店 162 家。
2005 年， 我市医疗保险基金征集收入 52336 万元， 支付 46453万元， 支付率为 88. 76%， 其中基本医疗保险统筹基金征集 18808 万元， 支付 17081 万元， 支付率 90.
82%。
全市住院总人次 33871 人次，
同比增长 18. 72%， 均次住院费用 6136 元； 住院率 6. 19%， 同比增长2. 56%； 个人总自负率 23. 25%。
生育保险基金征收 2601 万元， 支付1998 万元， 支付率 76. 82%。
职工子女医疗筹集共济资金422 万元，支付 71 万元， 共解决了 500 人住院医疗费用问题。
二、 主要工作内容 （ 一）
着力构建新时期我市医疗保险新体制 去年， 我们完成了《珠海市社会医疗保险办法》（ 草稿）
的起草工作， 新办法主要呈以下几方面特点：
一是着眼于建立全民终身的医疗保障体系； 二是在继续完善稳定就业人群统帐结合模式的基础上， 为其他不同人群建立不同缴费水平、 不同保障水平的以保大病为主的统筹模式； 三建立引导参保人就诊向基层医疗机构分流的机制， 解决“三条线（ 起付线、 共付线、 封顶线）” 的关系问题， 完善结算方式， 防范基金风险； 四控制个人帐户在整个基金中的比例，建立激活个人帐户的机制， 发挥个人帐户的作用； 五是建立退休人员门诊费用统筹， 减轻退休人员的医疗费用负担； 六是建立不同的费率机制， 对不同年龄段参保人实行不同的缴费比例。
目前， 该办法仍在进一步的完善和修订当中。
（ 二）
颁布实施《珠海市社会保险反欺诈办法》
为确保社会保险基金的安全， 查处和纠正社会保险欺诈行为， 去年我们制订了《珠海市社会保险反欺诈办法》。
办法对什么是欺诈行为进行了界定， 并明确了法律责任。
如参保人将本人身份证及社会保障卡转借他人就医， 冒用他人身份或社会保障卡就医， 伪造、 变造病历、 处方、 疾病诊断证明和医疗费票据等属欺诈行为； 定点医疗服务单位允许或诱导非参保人以参保人名义就医， 允许使用医疗保险基金支付应当由参保人自 付、 自费的医疗费用， 允许使用医疗保险个人帐户基金购买保健品、 化妆品及其它生活用品， 提供不必要的医疗服务和过度医疗服务等属欺诈行为。
办法规定出现欺诈行为的除退回所骗金额或承担协议约定的责任外， 可由劳动保障行政部门处以骗取金额 1 至 3 倍的罚款； 对违规情节严重的定点医疗服务单位， 取消其定点资格； 对违规情节严重的医务人员， 暂停其医
疗保险服务资格。
该办法已于 2006 年 3 月 1 日起正式施行。
（ 三）
着手制订全市未成年人医疗保险制度 2005 年 1 月 1 日起， 我市在机关事业单位试行未成年人的医疗保险制度。
在近一年的时间里， 资金运行平稳， 参加单位及个人反映良好， 社会效果明显。
2005 年底， 我们又着手在全市范围内建立未成年人医疗保险制度， 为全市 30 万未成年人提供医疗保障。
初步设想是按每人每月 10 元左右的标准筹资， 采取住院+门诊病种的保障方式。
不设起付线， 统筹基金支付限额与缴费年限挂钩。
该办法拟于近期提交有关部门审议， 争取在今年九月正式实施。
（ 四）
做好医疗保险待遇支付政策的调整工作和相关政策的起草制订工作。
首先， 我们调整了肝移植手术相关费用支付政策。
按规定， 肝移植手术费用不在医疗保险基金支付范围。
但是由于肝移植手术费用巨大， 患者负担十分沉重。
去年， 我们经过仔细调研并根据我市医疗保险基金运行的实际， 对原办法进行了调整， 规定肝移植术后治疗的药品费用， 符合基本医疗保险范围的， 按基本医疗保险规定支付。
该政策的调整， 很大程度上减轻了肝移植患者的经济负担。
其次， 我们起草了《关于做好我市军转干部中下岗失业人员医疗保障工作的意见》 和军队退休干部、 六级以上伤残军人等人群参加医疗保险办法， 参与制订了《珠海市医疗救助办法》 和《珠海市军转干部医疗救助暂行办法》 等， 我们与中山大学合作的医疗保险基金收支平衡课题目前基本完成， 该项课题得到了市政府的高度重视和支持， 并获得珠海市 2005 年度哲学和社会科学课题立项。
（ 五）
完善和规范对定点医疗机构的管理 1、 修订定点服务协议文本， 强化违约责任 为了进一步加强对定点医疗机构的管理， 去年， 我们按照《转发关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》（ 粤劳社函[2003] 418 号）
以及《关于进一步加强对我市医疗保险定点服务单位监管工作的通知》（ 珠劳社[2004] 150 号）
的要求， 修订并印发了新的协议文本， 强化对定点服务单位违规操作的处理。
2、 加大对定点服务单位的日 常管理力度。
建立明查暗访与抽查、日 常监督与群众监督有机结合的工作机制， 加强日 常的审核监督。去年， 我们对月医疗保险基金消费总额居于前十名、 人均次门诊消费额前十名 及群众投诉举报较多的定点医疗服务单位进行重点管理。
加大了对医疗保险欺诈、 违规行为的检查和处罚力度， 重点查处冒名顶替住院， 轻病挂床住院， 分解住院， 不合理检查、 治疗及用药等现象。
全年共抽查住院病历近 2000 份， 门诊处方、 发票、 购药明细单和 POS 机小票等 50000 余份， 扣除违规费用 52 万余元，
25家存在违规行为的定点医疗服务单位被查处。
（ 六）
开展 2004 年度医保工作质量大检查 2005 年 3 月， 我们对我市 110 家医疗保险定点医疗机构进行了年度医保工作质量考核。
经综合评分， 年度考核成绩 90 分以上的定点医疗机构共 95 家， 占 86. 36%； 90 分以下的 15 家， 占 13. 64%家，总体成绩令人满意。
其中 90 分以上的定点医疗机构, 质量保证金全部返还; 90 分以下的， 每低 1 分， 质量保证金扣减 3%。
对考核成绩排前 15 名的门诊类定点医疗机构予以免检 3 个月。
对年度考核得分末两名的定点医疗机构暂停医保服务 1 年。
此外， 我们还在 2005 年5 月对 46 家定点零售药店进行了年审。
检查中， 绝大部分定点零售药店都能认真遵守和执行医疗保险有关政策规定， 积极组织工作人员进行医疗保险知识方面的培训和考核； 设立医疗保险药品专柜，规范服务行为。
有 2 家药店因医保药品经营范围少于准入要求， 被责令限期进行整改。
（ 七）
加强宣传， 严格按规定实施新药品目录 2005 年 8 月， 我市转发省劳动保障厅《关于实施〈广东省基本医疗保险和工伤保险药品 目 录〉 有关问题的通知》（ 粤劳社函[2005] 607 号）， 还在省目录基础上增加全血和血浆 2 种药品。
同时，根据我市医疗保险基金运行情况， 在乙类药品中选出 158 种由参保人按比例（ 10%）
自付外， 其余不需按比例自付， 大大减轻了参保人负担。
为保证新药品目录顺利实施， 我们还组织全市 303 家医疗保险
定点服务单位和 38 家工伤定点服务单位分批进行了培训， 并在《珠海特区报》 上作了相关报导， 在珠海电台“市民热线” 节目中现场解答了医疗保险患者和工伤患者在用药方面的问题。
同时引导各医疗机构落实学习、 培训和药品目录软件开发等相关工作， 及时跟踪解决实施过程中遇到的问题， 确保了新旧《药品目录》 的顺利衔接。
【工伤保险方面】
一、 基本情况 去年， 我市参加工伤保险人数已达 459475 人， 同比增加了 61761人， 增长率为 14. 68％； 全年共受理工伤认定申请 4264 宗， 同比增长 9. 7%; 全年因工死亡人数为 28 人， 与去年 （ 24 人）同比增长 17％。发生工伤事故较多的企业类型为外资企业占 45. 1％、 私营企业占20％、 港澳台企业占 12. 7％； 发生工伤事故较多的行业类型为机械制造行业占 56. 3％、 服务行业占 15. 2％、 交通运输行业占 2％；
此外， 全市去年共受理劳动能力鉴定案件 3780 宗， 支付各项待遇 1615 万余元， 其中支付医疗费 739 万元； 一次性伤残补助金 653万元； 伤残津贴 31 万元； 供养亲属抚恤金 61 万元； 丧葬补助金 12万元； 一次性工亡补助金108 万元； 康复器具费 6. 9 万元 二、 主要工作内容 （ 一）
完善制度、 规范程序， 不断提高工作效率 随着《工伤保险条例》 的进一步贯彻实施， 企业和职工的参保意识在不断加强， 参保人数在不断增多， 工伤认定和劳动能力鉴定的案件也呈直线上升趋势。
面对大量的工作任务， 我们从制度建设方面着手， 2004 年我们修订和完善了 20 余种行政文书， 2005 年着重建立健全了立案受理程序、 调查取证程序等制度， 修订了《珠海市工伤保险专项经费管理使用办法》， 通过完善工作制度、 规范工作程序、 简化办事手续， 不断提高办事效率和工作水平。
（ 二）
以人为本， 拓宽服务职能 为及时有效地维护企业和受伤职工的合法权益， 充分体现政府对工伤职工这些特殊群体的保障和关爱， 全市各级劳动保障行政部
门和市社保中心在进一步简化办事程序、 提高办事效率的同时， 不断拓宽服务职能， 变被动服务为主动服务。
2005 年 2 月， 一位河南籍打工者在单位工作时不慎摔伤， 导致下肢瘫痪， 无法直立行走， 而单位迟迟不支付张某医疗费用和工伤补偿待遇， 伤者生活极其困难。
市劳动保障局的工作人员得知这一情况后， 多次到企业了解情况、 宣传有关政策法规， 最终促使劳资双方达成分期赔偿协议， 帮助伤者及时摆脱了困境， 该职工为此十分感激， 还专门送来锦旗以示谢意。
又如去年 7 月份， 珠海恒基达鑫国际化工仓储有限公司的一名职工被苯酚烧伤， 住院一百多天， 住院费用 10 多万元， 伤者伤愈一个多月仍拒绝出院， 其亲属还经常到单位吵闹， 单位无法可施。
为此， 市社保中心的工作人员主动到医院了解情况、 找伤者谈心， 消除伤者的顾虑和不安。
伤者第二天便主动要求办理了出院手续。
市社保中心热心服务、 主动服务的做法得到了用人单位的好评。
（ 三）
多渠道、 全方位， 不断加大《工伤保险条例》 宣传力度 为全面深入地宣传国务院《工伤保险条例》 和《广东省工伤保险条例》， 我们策划和开展了主题为“关爱生命健康、 关注安全生产、关心工伤保险” 的系列法制宣传活动， 如在公共场所、 主要交通路段悬挂纪念《工伤保险条例》 颁布实施的宣传标语； 在珠海电视台《百姓茶馆》 和《关注劳动》 栏目中录制有关工伤保险知识的节目；在《珠海特区报》、《珠江晚报》 刊登有关工伤保险的知识； 在珠海电台“市民热线” 节目进行工伤保险知识的宣传； 从2005 年 3 月起，免费举办企业劳资管理人员培训班， 培训的内容主要是《工伤保险条例》 等劳动保障法律法规。
此外， 我们还积极开展现场法制宣传和咨询活动。
去年， 我们分别三次在吉大、 前山等公众场所开展有关《工伤保险条例》 等劳动保障法律知识现场宣传咨询活动。
参加现场咨询活动的外来员工超过1 万人次， 工作人员解答有关问题 5000 多条， 发放劳动法律宣传小册子 2 万多份， 宣传咨询现场气氛热烈， 群众参与踊跃。
（ 四）
从源头抓起， 积极开展工伤预防工作
一是联合安全生产监督局等单位， 主动深入企业， 开展安全生产检查和工伤预防工作。
2004 年 8 月份， 我们联合市安监局等单位组织了一次名为“绿色关爱” 行动， 对部分企业开展安全生产和执行工伤保险条例情况进行检查， 这次行动引起了市领导和社会各界的高度关注， 珠海市的“两台两报” 分别进行了跟踪报道。
2005 年4 月份和 9 月份， 我们又两次联合市安监局、 市交警支队等单位继续开展“绿色关爱” 法制宣传活动， 检查督促用人单位落实安全责任，加强安全管理， 及时发现和改正事故隐患， 提高社保覆盖面， 减少工伤致残人员。
该行动已取得阶段性成果， 如威士茂有限公司 2004年发生工伤事故 147 宗， 经过我们进行重点检查和指导后， 该单位加强了安全生产和工伤预防工作， 有效地降低了工伤事故的发生，去年， 该单位工伤事故锐减到 16 宗， 工伤事故下降率达到 90％。
二是对企事业单位劳资管理人员进行培训。
去年 4 月， 我们为全市企事业单位的劳资管理人员免费举办有关工伤保险等劳动保障法律知识培训班， 培训人员一千多名， 该活动受到企事业单位和劳资管理人员的热烈欢迎。
（ 五）
降低缴费费率、 扩大奖励范围， 提高单位参保积极性 为进一步提高我市用人单位对参加工伤保险、 开展安全生产工作和工伤预防工作的重视和认识， 促进工伤保险和安全生产法规政策的全面贯彻落实， 去年， 我们根据我市工伤保险...