陈琳宁
（杭州火树科技有限公司 杭州 310000）
2021年11月，国家医保局发布了《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48 号），要求“到2025年底，DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构”。各地纷纷制订改革计划，标志着我国DRG/DIP 支付工作全面加速。
DRG 以“病例组合”作为基本理念，在用于支付管理时能引导医院进行费用管理，提高医保基金使用效率。医院将DRG 支付方式改革的要求融入医院内部绩效考核，能够发挥绩效“指挥棒”作用，使医务人员快速理解和适应DRG支付方式改革。本研究在浙江省选择实施DRG 支付的38 家医院作为调研对象，研究DRG 相关指标纳入医院绩效方案的方法，为其他进行DRG 改革的医院提供参考。
1.1 定性分析
本研究在2022年10月—11月期间，对浙江省38 家医院负责DRG 改革的工作人员进行调研（见表1），获得资料并整理分析，了解医院2022年DRG 改革推进与绩效体系的结合情况。
表1 DRG与医院绩效体系结合的调研内容
1.2 定量分析
调研医院在绩效考核方案中使用DRG 指标，并按照DRG 相关指标的数量进行权重分配。具体方式为在绩效考核方案中使用DRG相关指标的各医院总分配权重设为1，根据每家医院使用DRG 指标的数量计算每指标权重，再将指标在各医院的权重平均得到指标平均评价权重，用于评估调研医院使用DRG 相关指标的偏好程度。例如，某DRG 相关指标平均评价权重为使用该指标的医院数量）。
2.1 医院绩效考核体系纳入DRG指标的情况
2.1.1 医院等级与绩效考核纳入DRG 指标的关系。本次调研的医院中，医院级别构成为三级甲等医院42%，三级乙等医院29%，二级甲等医院29%。调研结果显示，53%的调研医院在绩效考核体系中纳入了DRG 相关指标，包括75%的三甲医院、18%的三乙医院、55%的二甲医院。在调研范围内，更多的三甲医院率先尝试将DRG 评价指标融入进绩效体系（见图1）。
图1 医院等级与绩效考核纳入DRG指标的关系
2.1.2 医院类型与绩效考核纳入DRG 指标的关系。在调研范围内，医院类型构成为综合医院占比74%，中医医院占比21%，其他专科医院（儿童、妇幼）占比5%。88%的中医医院、43%的综合医院将绩效体系与DRG 指标结合，专科医院由于调研数量较少缺乏参考性。总体来看，中医医院将绩效体系与DRG 指标挂钩的做法更普遍（见图2）。
图2 医院类型与绩效考核纳入DRG指标的关系
2.1.3 医保DRG 支付超支结余与绩效考核纳入DRG 指标的关系。根据2022年月度预结算结果，55%的调研医院在DRG 医保支付下总体呈结余状态，45%的医院为超支状态。医保DRG 支付超支结余状态对医院是否将DRG 融入绩效考核体系的影响并不明显（见图3）。
图3 医保DRG支付超支结余与绩效考核纳入DRG指标的关系
2.2 医院绩效考核体系结合DRG指标的方法
通过调研和相关文献[1,2]发现，医院科室的绩效方案通常包括工作量评定、成本消耗评估以及单项奖考核（如关键指标完成情况、科研任务），调研医院围绕这三个角度做了医院绩效考核体系与DRG 改革融合的相关探索。同时，由于DRG 相关指标用于评价科室时有一定局限性，调研医院在制定绩效考核方案时会预先明确DRG相关指标适用的考核科室。
2.2.1 特殊科室与特殊病例剔除。DRG 可以用于临床科室的评价，但医辅、行政等科室的工作及成效无法在DRG 指标中体现。此外，由于DRG 只适合用于急性住院病例，不适用于门诊病例、康复病例、长期住院病例，以及精神类疾病患者，调研医院将DRG 指标应用于医院绩效体系时剔除了部分特殊科室，转而使用其他指标来填补考核维度，具体做法见表2。
表2 医院绩效考核体系中DRG部分剔除科室及原因
由于临床情况复杂，为客观反映科室绩效，医院在计算科室的DRG 相关指标时剔除了特殊支付的病例，主要参考当地DRG 付费方案中的特病单议病例类型，如“住院天数大于该定点医疗机构上年度平均住院天数5 倍以上的病例”“危重症抢救或死亡病例”“运用了经卫生健康行政部门评审认定、公布并在市医保经办机构备案的临床新技术项目的病例”等。
2.2.2 工作量评价使用DRG 指标。医院核算临床工作量的绩效评价工具包括收减支、住院人次、床日数、RBRVS 等[3]，其中直观简单的收减支管理应用广泛。DRG病例组合的评价维度和医保支付挂钩的特性，给医院开拓了绩效评价的新思路。DRG 可用于工作量评价的指标包括DRG 组数、总RW值、CMI 值[4]。DRG 组数反映收治患者的疾病覆盖程度，一般用于院级绩效考核。总RW 值反映收治患者的资源消耗总量，与患者数量和患者疑难危重症占比相关，对院科两级绩效考核评价均适用。CMI值体现收治每个患者医院的平均资源消耗，客观地反映科室或医疗组之间病组或治疗方式的差异和难易程度，同时由于国家三级医院评审以及公立医院高质量发展评价中都纳入了CMI值，因此常被推荐使用。
例如，某三甲综合医院的科室绩效工资计算公式=（RBRVS 总点数×点单价+服务量×CMI-成本×成本负担率+单项激励）×关键指标考核结果（KPI)。其中，RBRVS 总点数为考核期科室提供医疗服务项目的总点数（基于本院RBRVS 点数表）。点单价=考核期绩效奖金总额/考核期RBRVS 总点数。服务量为考核期科室住院人次。CMI 值为考核期科室的CMI值。成本以及成本负担率来自医院现有成本核算体系。单项激励为医院为科室设置的特异指标，如对外科科室设置“三四级手术占比”指标目标值，达标后获得单项激励。关键指标考核结果为百分制，考核科室在考核期间完成医院战略管理指标情况，如医疗效率、工作质量等。该考核体系中的工作量核算便是在RBRVS 评价基础上，使用DRG 指标中的CMI 值来适当校正工作量，对收治更多风险高、病情复杂患者的科室予以倾斜，引导其提升诊疗技术水平。
2.2.3 成本控制围绕病组费用。为控制成本，医院传统的绩效考核体系采取以医院成本核算为基础，按项目将成本分摊到各科室进行考核，如“成本×成本负担率”，或是直接对科室考核可控成本（不计价材料等）、 “药占比”“耗占比”等单项指标。DRG 的实施为医院考核科室成本提供了病组管控维度。由于同个DRG 病组中病例成本具有可比性，也有基本相同的医保支付标准（DRG 点数×地区DRG 点值），因此将医院的DRG病组均费与往年或地区均费比较，考核科室费用超出比例或金额，是医院在绩效考核体系中与DRG 结合的重点之一。
例如，杭州某三甲医院DRG 实施前期使用医保局下发的本地区病组均费数据，将科室病组超出杭州地区对应病组均费的部分在科室绩效奖金中扣除。随着医院精细化管理水平的提升，后期开始使用病种标杆数据（即DRG 中各主要诊断+主要操作的细化）进行超支扣除。
2.2.4 单项奖考核增加DRG 指标。单项奖考核是医院为实现短期战略目标单独设定的绩效考核项目，可包含多维度多指标，调整空间大且灵活性好。在调研范围内，绩效方案中体现了DRG 改革的医院均采用了此方法，使用DRG 相关指标及指标平均评价权重如表3所示。
表3 医院单项奖考核增加的DRG指标与平均评价权重
结果显示，80%的调研医院关注DRG 改革的费用管理要求，最常考核的是科室年度医保基金的超支结余金额，类似医保局DRG年终清算时对医院拨付基金的“结余留用，超支分担”机制。医院将医保记账金额（即以往按项目支付应得金额）与DRG 实际拨付金额比较，科室结余金额的5%—20%留作科室二次分配，超支金额则按比例扣除科室部分绩效奖金。“医保基金拨付比”体现的同样是费用管理的考核导向。
30%的调研医院使用DRG 相关指标激励临床科室提高医疗能力，如对CMI 值设置目标考核值、对RW ≥2 的病组数占比提高较大的科室进行单项奖励等。DRG 病组维度的时间消耗指数或费用消耗指数可以评价医疗效率，但由于时间消耗指数和费用消耗指数分别需要使用地区平均住院日和地区次均住院费用数据较难获得，因此实际使用率不高。在DRG 相关指标中，评价医院医疗质量的“低风险组死亡率”是全国三级公立医院的绩效考核指标，通常放在医务部门考核，未在此体现。
3.1 利用DRG指标进行多维评价
DRG 作为医疗管理工具，可以用于医疗服务能力、医疗服务效率、医疗服务质量等多维度评价，也被积极应用于各类对医疗机构的考核工作，如三级医院评审、公立医院高质量发展评价。在医院绩效考核体系中不应限于医保支付，可进一步探索使用DRG 指标进行多维度的评价。
3.2 使用过程管理应对DRG改革
医院绩效方案中使用DRG 相关指标是医院适应DRG 支付方式改革的策略之一，但医院绩效方案需要临床科室接受认可且修改较慢。DRG 支付方式改革中医院可以使用一些灵活的日常管理措施，例如某三甲医院发现医院高倍率病例占比偏高，为避免由于病案首页填写或者编码不当导致高倍率病例过多造成亏损，在加强病案填写培训的同时，将“高倍率病例占比”纳入实时监控，对“高倍率病例占比”过高的科室或医疗组提醒注意，该指标值改善后取消。针对恶性肿瘤化疗患者低倍率占比高的情况，医院主动将患者需要的抗肿瘤药采购入院，防止由于患者“带药入院”成为低倍率病例，同时完善日间病房管理制度，将住院时间短、费用低的化疗患者引导至日间病房。
3.3 异地就医病例纳入考核范围
医院设置DRG 指标评价范围时，不宜剔除异地就医病例。浙江省内异地住院和跨省异地住院均纳入DRG 支付，但多地异地就医患者不纳入DRG 支付，仍按项目付费，如山东省[5]、江苏省南通市[6]和泰州市[7]、四川省遂宁市[8]等。DRG 指标与医保支付相关，有利于医疗机构控费管理，但在大型三甲综合医院等自费患者比例较高的医疗机构中也有误导医生对自费和医保患者区别诊疗的风险[5]。
本研究中调研问卷设置问题存在优化空间，例如缺少DRG 指标所占医院考核权重。此外，由于本研究的调研对象是主导DRG 实施的部门，因此多为医院医保工作人员，缺少绩效办、运营办的意见搜集。
2022年，在浙江省内医院绩效考核体系中对DRG 考核的重点在医保控费和结余奖金分配，对于绩效评价后的闭环管理还缺乏探索。若要更大发挥DRG 的管理功能，需要弱化对医保支付的考虑，将DRG 指标用于评价医院的医疗服务能力、效率，同时使用其他管理来优化医院病组的费用结构、提高医院病案首页质量等。每家医院的实际情况不甚相同，只有构建出适合自身发展、指向明确的绩效体系，才能发挥出绩效“指挥棒”的功能。
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