马海波
目前，我国医疗卫生资源不断扩容、逐步优化，但在发展过程中形成了从大、中型城市到乡、镇、农村等基层的“倒三角形”结构，其原因主要为基层医疗卫生机构普遍存在综合业务能力薄弱、医疗质量控制欠佳、患者信任度低等问题。同时，随着社会的发展，广大人民群众对优质医疗卫生资源的需求也随之上升，基层医疗卫生机构的人才、技术水平已不能满足基层群众日益增长的健康需求。基于此，为持续优化医疗卫生资源，更好地服务基层患者，不断加强基层医疗卫生机构的综合业务能力，国家及地方各级政府先后出台了一系列相关政策，具体为：坚持加强“保基本、强基层、建机制”的相关要求，加快健全完善基本医疗卫生制度，建设健康中国[1]；
推动医疗卫生工作重心下移，使医疗卫生资源下沉至基层医疗卫生机构[2]；
建设医疗联合体是深化医疗卫生改革的重要举措和创新，适宜于改善医疗卫生资源的结构布局[3]；
促进医联体内部优质医疗资源上下贯通是医疗联合体建设和发展的主要任务之一[4]。因此，如何落实基层医疗卫生资源下沉方法在现阶段尤为重要。
1.1 医疗联合体模式
医疗联合体模式是指在各级卫生健康行政部门的指导下，按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则，将一定区域内的三级医院、二级医院及乡镇卫生院等基层医疗卫生机构进行整合，推动医、患流向基层，方便群众就近就医的模式。一般是以三级公立医院或者代表区域医疗水平的医院为核心单位，其他若干家医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构等为成员单位[5]。医联体的管理模式一般分为纵向和横向管理模式，较为多见的形式有全资建设、托管经营、合作经营、技术协作等[6]。以宁夏医科大学总医院牵头组建的医联体为例，截至2021年6月，已有成员单位38家，其中纵向管理成员单位5家，横向管理成员单位33家。医联体内成员单位通过“首诊在基层、分诊在网络、转诊在院间”的原则，合理布局并使用各类医疗卫生资源，为满足宁夏及周边地区群众便捷就近就医需求发挥着巨大作用。
1.2 “凡晋必下”模式
“凡晋必下”模式是各地最常见的医疗卫生资源下沉模式，是指医疗卫生专业技术人员晋升职称需到基层医疗卫生机构服务1～12个月不等。此模式可让大批医疗卫生专业技术人员通过坐诊、教学查房、手术示教和推广适宜医疗技术等方式，前往基层医疗卫生机构开展服务，不但实现了医疗卫生人力资源的下沉，同时也可满足医疗卫生专业技术人员的职称晋升需求。河北省、浙江省均明确要求，凡是公立医疗卫生机构的医疗卫生专业技术人员，晋升中级及以上职称，必须支援基层医疗卫生机构6～12个月不等[7-8]。
1.3 专科联盟模式
专科联盟是指以一家医疗机构特色专科为主，联合其他医疗机构相同专科的技术力量，将相关医疗卫生技术资源进行共享与下沉，形成以专科协作为纽带的联合体[9]。2021年6月，宁夏心脏超声诊断联盟成立，共纳入39家成员单位，其作用是规范和推广联盟成员单位心脏超声诊断的相关流程及操作标准，形成联盟内各级医疗卫生机构心脏超声诊断工作同质化，实现资源共享、协同发展。
1.4 医师多点执业模式
医师多点执业是指符合条件的执业医师，在卫生行政部门注册后，受聘于两个以上医疗机构执业的行为[10]。医师在多点执业过程中形成了医疗卫生人力资源的流通与下沉，不仅解决了基层医疗卫生机构的“缺人”问题，也在一定程度上提高了医师的收入水平，让医师凭借自己的专业技术能力，通过合规的多点执业获得合理的报酬。个别地区还组建了医生集团带动医生多点执业，有组织、有规划地调配现有医疗人力资源，以达到患者、医师、基层医疗卫生机构“三赢”的效果。
1.5 远程医疗模式
远程医疗是指医疗卫生机构运用移动通讯、互联网+等信息技术，为患者提供线上医疗卫生服务的模式，包括远程诊断、远程教育、远程会诊、远程护理等[11]。此模式可打破地域及距离限制，缓解群众看病难问题，促进医疗卫生机构间的交流，同时也将医疗卫生资源通过信息化手段进行下沉，在一定程度上提高了医疗卫生资源的利用率。
2.1 践行深化医改政策，缓解群众就诊困难
大型公立医院通过多种模式完成医疗人力资源和技术资源的“双下沉”，解决了患者在基层就医的困难，提升了患者就医满意度。同时，各种下沉实践模式，暂时形成了相对完备的管理办法和管理体制，为合理配置区域内的优质医疗卫生资源、建立分级诊疗秩序打下坚实基础，形成了良好的优质医疗卫生资源下沉氛围，为深化医疗卫生改革提供了推动力。
2.2 提升基层业务能力，增进双向交融互通
基层医疗卫生服务水平不高是医疗系统的短板，如何提升基层医疗卫生服务水平也是建设健康中国战略的关键问题。通过不同模式的医疗人力资源和技术资源“双下沉”，可以实现医疗卫生资源向基层医疗卫生机构合理地流动，有效提升基层医疗卫生机构的业务能力，同时也是培训基层医疗卫生机构专业技术人员的有效手段。
就整个医疗资源下沉工作而言，存在着“客观实施体”和“客观接受体”两个主体。实施体和接受体之间，在医疗人力资源、医疗技术资源方面存在着较大差距。通过实施医疗卫生资源下沉工作可以实现两者的相互交融，从而缩小两者之间的差距，实现良性互通、互助与互融[12]。
3.1 政府主导模式相对模糊
卫生行政部门主导的优质医疗卫生资源下沉工作程序化、指令化问题较为明显，虽然在部分措施上作出了一定的创新，但在关键部分，如下沉性质判定、下沉人员人事归属和待遇保障、医疗风险责任划分等方面，仍不够深入，具体内容相对模糊[13]。以宁夏回族自治区为例，其卫生健康委要求所辖三级公立医院对基层医疗卫生机构进行各类帮扶与指导，但未明确帮扶性质、医疗风险责任划分及待遇保障，致使支援单位担心人力资源流失；
受援单位担心因无法判定支援人员在支援期间医疗风险责任划分而“背上官司”；
支援人员担心待遇无法保障产生消极情绪。这使得宁夏医科大学总医院在开展医疗资源下沉具体工作时，时常要面临专业技术人员少、下沉时间短、活动形式单一等问题。总而言之，缺乏行政干预及财政补偿机制的医疗卫生资源下沉，严重影响了各级医疗卫生机构及专业技术人员的工作积极性。
3.2 医疗卫生机构之间联“体”不连“心”
区域内的三级公立医院或者代表区域医疗水平的医院为营造品牌效应、提高自身影响力，利用各种下沉实践模式进行“跑马圈地”和范围扩张。基层医疗卫生机构为借助上述品牌效应以实现自身发展，而选择盲目参与各类医联体、专科联盟。其后果是各级医疗卫生机构均没有起到科学的宣传效果，反而使患者被区域内的三级公立医院或代表区域医疗水平的医院虹吸一空，使各医疗卫生机构间合作浮于表面，流于形式[14]。例如宁夏医科大学总医院牵头成立的医联体，其章程规定所有成员单位可在原有名称不变的基础上增挂“宁夏医科大学总医院集团医院”，导致部分成员单位“牌匾”增挂了很多，但实际开展工作很少，医疗卫生资源下沉工作的公益性较难显现。
3.3 医疗人才下沉只“输血”难“造血”
在推行优质医疗卫生资源下沉过程中，如何保持医疗人力资源供给与接收的步调一致尤为重要，但也极其困难。医疗卫生专业技术人员下沉多数是在地方行政主管部门、区域内的三级公立医院或代表区域医疗水平的医院主导下完成，虽然保证了职称与技术水平，但由于基层医疗卫生机构的专科设置局限、配合度有限、学习态度不积极等问题，造成了医疗人才“输血”容易“造血”难的现状。以宁夏医科大学总医院对口支援县级医院为例，派驻至县级医院医疗卫生专业技术人员，只能解决县级医院门诊医师少、值班人员少等人员短缺问题，但在开展新技术新业务、技能培训、学术讲座等工作时，县级医院则参与度低、学习态度并不积极。这不但使下沉的医疗卫生专业技术人员感觉“除了来值班以外，帮不上什么忙”之外，还导致基层医疗卫生机构不能真正掌握更先进的医疗卫生技术，严重地影响了医疗卫生资源下沉的实效性。
3.4 信息形成“孤岛”
受地域、人力、物力、财力的影响，区域内各医疗卫生机构间构建一体化信息系统在绝大部分地区仍开展缓慢，各医疗卫生机构就诊信息、诊疗记录、病案资料等不能相互调阅，形成“信息孤岛”，信息化的医疗卫生资源下沉仅停留在远程医疗模式阶段，无法实现全面的双向转诊。就患者而言，在双向转诊过程中，调取以往病历资料需来回奔波于各级医疗机构之间，浪费了宝贵的就诊时间；
就医师而言，要在不同的医疗卫生机构为同一患者建立多份医疗信息档案，增加医师工作量的同时影响了医疗质量，增加了医患纠纷风险[15]；
就医疗卫生资源下沉整体工作而言，缺失了时效性。
4.1 加大政策倾斜与财政投入
医疗卫生资源下沉工作的开展和推进，要以政府为主导带动医疗卫生机构间合作，其中政策倾斜与财政支持必不可少。政府需明确医疗卫生资源下沉过程中各类性质判定、下沉人员人事归属、医疗风险责任划分等问题，同时逐步优化下沉人员收入结构。如在开展医联体模式、“凡晋必下”对口帮扶模式时，均可参考国家卫健委“万民医师下基层”对口支援工程相关政策，明确支援人员日常管理交由受援单位；
医疗风险责任由受援单位与当地责任判定部门商议解决；
给予支援人员享有待遇不变、部分生活补助支持、优先晋升职称等优厚条件。其次，基层政府应设立专项资金，用于支援人员交通、食宿等方面的补助，并加强资金监管。最后，可以适当增加基层医疗卫生机构的药品目录，特别是癌症患者康复期和慢性病患者的日常用药种类，让支援人员在诊疗时有药可用，以此提高各级医疗卫生机构及专业技术人员的工作积极性。
4.2 强化绩效考核
加强各级行政主管部门的绩效考核管理，是解决医疗卫生机构之间联“体”不连“心”问题的关键手段。在充分了解区域内优质医疗卫生资源下沉的情况下，制定出台医联体模式、“凡晋必下”模式等专项绩效考核管理办法，例如可参考宁夏回族自治区卫生健康委制定的医疗联合体综合绩效考核工作方案、“千名医师下基层”对口支援评定方案，分别对支援单位与受援单位两个主体进行考核。将医疗服务、医保服务、新技术新业务开展等指标纳入绩效考核中，形成一套有计划、有目标、有落实、有考核、有改进的闭环管理体系，有效地提升基层医疗卫生机构业务能力。用考核的方式让各种实践模式不止于形式，更注重内涵和实效，促进医疗卫生资源下沉工作的公益性回归。
4.3 推进培养式帮扶
要找准问题堵点、找对薄弱科室、找到培养人员，进行点对点、科对科、人对人的培养式帮扶，以培养为目的实现“输血”变“造血”。例如，可参考宁夏回族自治区卫生健康委组织开展的“千名医师下基层”对口支援活动，提前了解基层医疗卫生机构薄弱科室情况，按需长期派驻支援人员，并要求支援人员必须推广适宜基层医疗卫生机构开展的新技术新业务。让支援人员有事可做、有业务可发展的同时推广一项技术、培养一批人、盘活一个科。同时，可借鉴宁夏医科大学总医院牵头成立的医联体，组织以教学查房、手术示教、危重疑难病例讨论、专题学术讲座等方式为主的短期培训活动，有效培养基层医疗卫生机构专业技术人员，提高其业务水平。长、短期培养相结合，提高医疗卫生资源下沉的实效性。
4.4 推进信息一体化建设
要在开展远程医疗模式的基础上加快区域内医疗卫生一体化信息平台建设，助推信息化的医疗卫生资源下沉，有效避免信息“孤岛”。例如，可借鉴上海申康医院发展中心组织建设的“医联工程”，其所辖各家医院可以实现各类临床信息的共享和调取，上海市持社保卡就医的患者在这些医院就医时，接诊医生可以通过信息平台调阅该患者近一个月来在本院以及其他医院的就诊记录、住院病案首页、检查检验结果等。在医疗卫生资源下沉工作过程中，让医生不论在哪里接诊都不受信息壁垒阻碍；
让患者不论在哪里就医都享受同等的医疗卫生资源和医疗服务。实现“让资料在云端，让信息多跑路，让患者少跑路”，通过信息化手段，让医疗卫生资源的下沉更具时效性。