朱米雪 邓毅凡 戴承晔 徐笑挺 刘 娟 许婷婷 何胜虎 张 晶※
作者单位：1.大连医科大学扬州临床学院 225001 2.江苏省苏北人民医院(扬州大学临床医学院) 心血管内科 225001
急性冠状动脉综合征(ACS)是一类因冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成而引发急性心肌缺血的临床综合征。我国近几年胸痛中心的大规模建设以及急诊PCI技术的成熟已经明显改善了其预后，但是仍有部分ASC患者PCI术后发生了主要心血管不良事件(MACE)[1]。在ACS患者中，内皮功能的损伤以及持续的炎症反应起着重要作用，白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素17(IL-17)作为炎症家族的重要成员，对斑块的扩大、血栓的形成起到了推进作用；
内皮微粒(EMPs)是由内皮细胞在受到理化因素刺激后产生的微小囊泡，能够导致内皮功能紊乱，并进一步加重冠脉炎症反应。IL-6、IL-17以及EMPs在冠脉粥样硬化斑块的形成演变中的作用已经被证实[2，3]，但是其对于ACS已行急诊介入手术患者预后评估的作用以及导致MACE发生的相关性研究甚少，因此本文通过检测ACS急诊PCI术患者外周血中IL-6、IL-17以及EMPs水平，探讨其与MACE发生的关系，以期寻找新的MACE预警标记物以及干预靶点，现报道如下。
1.1 研究对象 本研究择取江苏省苏北人民医院心内科2020年1月至12月收治的确诊ACS并完成PCI治疗的患者131例，所有研究资料均符合《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》制定标准[4]。纳入标准：①年龄范围为18～80岁；
②PCI治疗过程遵守手术规范，且不存在严重手术不良事件；
③临床资料完整且同意配合本研究。排除标准：①入院前已进行溶栓处理；
②伴有心肌病、恶性心律失常等心脏疾病；
③伴有肝肾等脏器严重功能损伤、恶性肿瘤、自身免疫功能损害等；
④无法配合长期随访。本研究经医院伦理委员会审核批准，取得患方知情同意。
1.2 研究方法 所有患者术前均常规嚼服负荷量阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg，PCI治疗过程遵守手术规范，术后常规选择阿司匹林每天100mg，合并使用氯吡格雷每天75mg或替格瑞洛每天服用2次，每次90mg，合并每晚使用阿托伐他汀20mg或每晚服用瑞舒伐他汀5mg，根据一年内随访患者有无MACE发生将患者分为MACE组和无MACE组。收集所有研究对象入院时术前血清检测样本中IL-6、IL-17、EMPs含量。IL-6、IL-17通过免疫酶联法检测，EMPs通过流式细胞仪检测。所有患者于PCI术后通过线上、线下等多种途径进行定期访问，记录是否发生MACE，包括全因死亡、支架血栓、再发心绞痛或心肌梗死、再次血运重建、心力衰竭等。
1.3 统计学方法 通过SPSS 25.0统计软件进行数据处理，计量资料均采取正态性检验，确认不服从正态分布结果表示为中位数和四分位数间距，组间比较使用非参数检验；
计数资料选择卡方检验，结果表示为样本比例。使用Spearman对IL-6、IL-17、EMPs与MACE进行相关性比较，P<0.05说明差异存在统计学意义。
2.1 两组患者一般资料对比 两组患者入院时年龄、性别、吸烟史、酗酒史、是否合并高血压、糖尿病、高脂血症及体脂指数(BMI)等比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 无MACE组与MACE组患者一般资料比较 单位：例(%)
2.2 两组患者血清IL-6、IL-17、EMPs水平比较 结果显示，MACE组的IL-6、IL-17、EMPs水平均较无MACE组的高，有统计学差异(P<0.05)，见表2。
表2 无MACE组与MACE组患者IL-6、IL-17、EMPs水平比较[M(P25，P75)]
2.3 血清L-6、IL-17、EMPs与MACE的相关性分析 通过Spearman探索血清L-6、IL-17、EMPs与MACE发生的相关性，结果显示，L-6、IL-17、EMPs与MACE呈正相关(P<0.05)，见表3。
表3 IL-6、IL-17、EMPs与MACE的相关性分析
心血管疾病的发生每年引起全球超过1730万人死亡，预计到2030年这一数字将达到2360万人[5]。ACS的致死率一直居高不下，而在其病情演变过程中，内皮功能紊乱以及炎症反应起到了重要的作用。冠脉内皮结构和功能的改变被认为是动脉粥样硬化的第一个触发因素，在持续炎症作用下导致不断扩大的斑块破裂，并促进了血栓的形成[6，7]，最终导致ACS的发生。ACS患者在接受血运重建以及规范化治疗后，仍有MACE的发生。在Nanchen D开展的一项研究中，1800名ACS患者在PCI治疗后有接近10%的患者出现MACE[8]。因此寻找该类患者MACE发生的机制，全面评估ACS患者PCI术后MACE发生风险，并积极干预，对于改善患者的疾病预后、延长生存时间有着重大意义。
内皮细胞作为心血管稳态的主要参与者，负责控制营养物质、生物分子和信使的交换。内皮细胞及功能的受损为后续脂质沉积、炎症发生提供了“落脚点”。在此过程，内皮细胞会释放一种直径为100～1000nm之间的囊泡，称之为内皮微粒(EMPs)。EMPs的释放对于调节血管张力、细胞活化和黏附、血栓形成以及血管壁炎症和重塑至关重要，并被作为反映内皮功能的一项指标[9]。在多项试验中发现，多种致病细胞均可以通过胞吞的方式吸收EMPs，如浆细胞样树突状细胞(pDCs)以及单核细胞在EMPs作用下发育成熟，成熟的浆细胞促进了刺激分子(CD80、CD86和CD40)的表达，使T细胞增殖并分化为Th1型，继而释放干扰素-C和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，以及炎症细胞因子(IL-6、IL-8)；
而单核细胞同样在EMPs的作用下，诱导活化B细胞转录因子(NF-Kb)的表达，增强促炎细胞因子(TNF-a、IL-1b、IL-6和IL-8)释放[10]。
在PCI术中，手术器材以及支架的支撑作用均会不同程度造成冠脉内皮的损伤，而在这种状态下，内皮细胞对于一些高危因素敏感性更高，若这些高危因素并未完全控制，易导致MACE的发生[16]。在PCI术中，对于未达到干预标准的稳定斑块未予以处理，稳定斑块的炎症迁移可能导致ACS患者出现MACE，通过在小鼠斑块分离出的组织中可以发现，EMPs多表现出基质金属蛋白酶活性，并可能通过TNF-a、IL-6导致炎症持续存在，在体外试验中促进了凝血酶的产生，并激活凝血联级反应，促进内皮损伤部位的血栓形成[17]。
综上所述，IL-6、IL-17以及EMPs在外周血水平的增高与ACS患者PCI后MACE的发生密切相关，对预测ACS临床结局具有一定的价值，临床工作中完善上述指标的监测有助于为评估ACS患者预后提供更详细的参考信息，值得推广应用，可通过增加样本量、延长随访周期进一步研究。
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