徐 媛，毛立亚，王晓景，刘 岚，韩倩云，杨浩男
(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；
2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000)
中风，又称卒中，始见于东汉张仲景的《金匮要略·中风历节病脉证并治》，是以半身不遂、口舌歪斜、言语不利与肌肤不仁，甚则突然昏仆、不省人事为主要表现的病症[1]，分为缺血性中风、出血性中风两大类。据统计，缺血性中风高达中风总数的80%[2-3]，经治疗仍有70%～80%的患者遗留有不同程度的功能障碍[4]，这严重威胁着患者的身体健康及生活质量。因此，寻求积极有效的治疗手段，提高患者的生活活动能力，对中风患者的诊疗及预后具有重大意义。
尽早开通闭塞的血管，恢复脑组织血流供应是缺血性中风的治疗原则[5]。西医主要采取抗凝、溶栓和取栓等方法以恢复脑血流，实现再灌注。但静脉溶栓及机械取栓切除术的禁忌症多，时间窗窄且费用高，大大限制了其在临床上的应用[6-8]。抗血小板聚集、抗凝与降纤等常规药物治疗虽在一定程度上阻止了病情恶化，但无法从根本上改善血液流变学指标及中风复发风险[9]。因此，寻找并开发行之有效的替代治疗方法对于改善缺血性中风预后具有重要的临床意义。
头穴透刺法是以脏腑、经络学说为理论基础，通过针刺头皮覆盖部位的特定经穴来治疗全身疾病的一种针刺疗法，同时也是朱明清教授所倡立的朱氏头皮针的核心手法。于学平等[10]用头穴透刺法治疗急性脑梗死患者并与药物组对照，针刺组总有效率明显优于药物组。刘志东[11]认为急性中风病患者行头穴透刺能有效改善患者症状，提高其生活能力，且针刺越早疗效越佳。王金海等[12]实验证明该法能够降低急性脑梗死患者血清超敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白介素-6及白介素-1β水平，控制血管炎性反应。姚小强等[13]认为此法上调局灶性脑缺血大鼠纹状体区 PTX3 的表达，促进ZO-1、Occludin mRNA的表达，降低血脑屏障损伤程度，能有效改善神经功能缺损。以上临床及实验研究均证实头穴透刺法治疗缺血性中风的有效性，而其相关理论研究稍有欠缺。本篇从《素问·皮部论》中提到的“皮有分部”理论出发，结合现代研究成果，探究以此理论为指导的头穴透刺对缺血性中风的调治，以期为头穴透刺法的临床应用提供新的理论依据。
2.1 “皮部”的划分依据
“皮有分部”首见于《素问·皮部论》，曰：“余闻皮有分部，脉有经纪，筋有结络，骨有度量，其所生病各异。”这里指出了人体皮肤有分部，“皮部”即人体皮肤浅表部位，头皮当属皮部无疑，共包括了表皮层、皮下组织、帽状腱膜层、腱膜下层和骨膜层5层组织。《素问·皮部论》言：“欲知皮部，以经脉为纪者，诸经皆然”。《类经》有言：“皮之有部，纪以经脉，故当因经以察部也。”因此，人体皮肤受十二经脉支配，各经循行所过的部位，即是划分该经皮部范围的原则。《灵枢·邪气脏腑病形》言：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”，说明了头部与经络之间的密切联系，其中手足三阳经、阳跷脉与阳维脉皆上行于头面，足厥阴肝经上行至巅顶，手少阴心经上连目系。除此之外，所有的阴经还通过经别与相表里的阳经交合而上达头面。故由此，以“经脉”为参照划分皮部的立论为探究头穴透刺治疗缺血性中风提供了理论依据。
2.2 “皮部”的形态分布
《类经》记载:“凡十二经络脉者，皮之部也。浮络见于皮，故曰皮之部。”指出络脉之气汇聚于皮部。在人体经络系统中，十二正经呈线状或带状直行于人体躯干，构成了经络系统的主体框架，其中又有各络脉分出形成网状结构，这些络脉继续分出无数细小孙络浮于皮肤，这与现代医学中皮肤-血管、神经、淋巴系统的结构及分布相似[14]。故皮部是呈面状分布的。因此，由朱明清教授所倡立的头穴透刺疗法的刺激部位并非按点或线，而是以头皮部平面为单位，将人体所有的组织从三维空间压缩到二维平面上，所以每个治疗面都对应一个或多个身体部位，与之对应有多重功能与主治[15]，这让以平面区为单位的头穴透刺疗法在调理气机的基础上，加强了机体各部位与脑的关联，从而更好地指导缺血性中风造成的脑脉损伤的治疗。
2.3 “皮部”的功能作用
在生理情况下，皮部作为机体的最外层屏障，与五脏六腑、气血经络等联系密切，体内的变化通过经络的传递能够真实地反映到皮部，正如《灵枢·本脏》中所言：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”因此，皮部具有属脏腑、通经络、固体表和卫腠理的作用，这一功能的正常发挥又赖循环往复的卫气维持，《素问·生气通天论》言：“阳者，卫外而为固也”,《素问·痹论》篇又言：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之间，分肉之间”，可见卫阳之气行于皮部，进而保卫机体，抗御外邪。病理状态下，外邪侵袭，皮先受之，皮部又是病邪传变的第一道关口，《素问·皮部论》载：“皮者脉之部也。邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于府藏也。”可见邪气按皮-络-经-腑-脏的次序递进式传变。综上，皮部不仅是身体的组成之一，而且连经脉、通脏腑及合阴阳，对维持机体功能协调具有重要意义。
3.1 缺血性中风的中西医之辨
缺血性中风，西医称为缺血性脑卒中，是指由脑血循环障碍引起脑血流灌注下降，进而缺血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡，而出现相应的神经系统功能缺损[16]，根据病情进展可分为急性期、恢复期与后遗症期。缺血性中风发病机制复杂，其中血小板聚集、脑血流灌注障碍和血液流变学是关键因素。研究显示[17-18]，在大脑急性缺血过程中，脑灌流不足可使相应脑区能量供应中断，局部缺血中心在极短的时间内会发生不可逆转的损伤并导致细胞凋亡，此外还会出现一系列级联反应，如神经炎性反应、细胞凋亡、氧化应激及谷氨酸兴奋性中毒等病理生理变化，从而加剧脑损伤。
中医学将中风列为四大难症之首，其临床见症不一，病因病机复杂，历代医家对此提出了不同的见解，大致以肝肾阴虚或气血亏虚为根本，风火痰瘀为标。有现代医家对影响中风的不同病理因素深入分析，认为气虚与血瘀发挥了关键作用，二者之间相互影响，一方面，气之生成不足或耗损过多，导致运血无力，瘀阻脑脉，脑髓失充，神明失用，发为中风；
另一方面，瘀阻脉络，气血郁结不通，功能失调，使得病情进一步加重[19-22]。此气虚血瘀之病机与西医学脑血液循环障碍的观点不谋而合。
3.2 缺血性中风发病机制与“皮有分部”的联系
《素问·生气通天论》有言：“阳气者，大怒则形气绝，而血莞于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。”此言中风是由于情志过极，阳气阻遏，气机不畅，气血上逆所致。其阳气耗损，筋失濡养，经脉不健，造成了肢体的“偏枯”[23-24]。清代医家郑钦安在《医法圆通》中言:“阳衰在何处，风邪即中何处。”[25]因此，阳气衰损是缺血性中风的病机关键，在此基础上可继发风动、气逆、火炽、痰生与血瘀。现代研究发现[26-27]，中风多发于中老年人，其衰弱的阳虚本质构成了脑血管疾病的发病基础，临床主要表现为肢体偏瘫活动不利，言语表达不自如，记忆力减退甚至昏迷不醒等的阴性特点，这进一步从症状学的角度证明了“阳气不足”与缺血性中风的发生发展有着密切的关系。
皮部是位于经络系统的体表皮肤，《灵枢·五变》言：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关阖也”，可见皮部与卫阳息息相关。此外，卫阳之气随着人体经脉系统流注于全身各处，温养脏腑形体官窍，正如《素问·营卫生会》篇云：“营行脉中，卫行脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜。”因此，头穴透刺法以“阳”为出发点，激发人体阳气，疏通全身经络，从而达到“阴平阳秘”的治疗效果。
4.1 “皮有分部”理论指导头穴透刺法以调和气血
皮部是十二经脉及其所属络脉在体表的划分区域，赖经脉气血以濡养，《素问·皮部论》中言：“凡十二经络脉者，皮之部也。”因此，皮部的分布重点在络脉，而络脉包含两层含义：广义的络脉泛指由十二正经分出而网络全身的分支，包括十二正经和任、督二脉的别络及脾之大络；
狭义的络脉是指从十五大络分出的细小脉络，包括络脉中浮行于浅表部位的浮络及最细小的分支孙络[28]。
因此，络脉是具有多级分支的脉系结构，由内向外首先从十二经脉发出大的络脉，络脉进一步分出二级分支，最终以浮络的形式布散于浅表皮部；
同样地，位于体表的浮络由外向内经由上级络脉层层流注，最终通向深部的经脉，此所谓《素问·皮部论》中描述的“络盛则入客于经”，这其中呈网状排布的中间组织络脉则发挥着运行气血的重要作用。综上，气血通过络脉结构内合于脏腑，外应于皮毛，沟通上下内外。
缺血性中风的病位在脑，脑本身不能单独存在，必须以气血作为物质基础。现代医学认为[29]，缺血性中风是因脑血管阻塞，脑组织缺血缺氧坏死所致的神经功能损伤的疾病。在诸多以头穴透刺法治疗缺血性中风的临床研究中[30-31]，结果皆证实此法能疏通气血运行，且疗效显著。因此，“皮有分部”理论指导头穴透刺通过刺激头皮进而调和全身经络、气血，以期平衡阴阳、祛邪扶正。
4.2 “皮有分部”理论指导头穴透刺法二维平面的思路
在诸多头针流派中，朱氏以脏腑、经络学说为理论基础，结合大脑皮层功能和临床实践经验将头部划分为9条治疗带，即额顶带、额旁1带、额旁2带、顶颞带、顶结前带、顶结后带、顶枕带、颞前带与颞后带；
其基本原则是：以百会穴为中点，头部督脉为中线，将头皮有发覆盖处分为前、后、左和右4个部分。根据阴阳学说，百会之前、督脉之右属阴；
百会之后、督脉之左属阳。临床治疗缺血性中风时，选取额顶带、顶颞带和顶枕带为主，采用泻法，同时配合导引、吐纳运动治疗[32]，而此三带皆交汇于从神庭至脑户的督脉一线。《素问·骨空论》载：“督脉者……与太阳起于目内眥，上额交巅，上入络脑。”《难经·二十八难》又载：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”加之督脉总督一身之阳，因此，头穴透刺法以督脉作中线体现了通督扶阳、贯通气血和化瘀通络的思想。此外，此治疗区范围还体现了生物全息律[33]的原理。生物全息律是张颖清教授于1980年在第二掌骨诊疗法和穴位全息律的基础上创立的理论，其可以理解为：机体的每一个局部在不同程度上是整体的缩影，通过观察局部可以起到诊疗整体的作用。据此，朱氏将头部督脉循行所过及足太阳经两侧线内的区域分为3个人体缩影：自神庭至百会穴，相当于一个仰卧的人体，其鼻尖位于神庭，会阴在百会前5分处。自百会至脑户穴，相当于一个俯卧的人体，其颈项在百会后5分处，会阴则投影在脑户穴。以上两个人均取静坐姿势。第3个人体缩影双足站立在百会穴上与前两个相重叠[15]，三者之间相合重合、相互补充，使头穴透刺法治疗缺血性中风的范围和功效进一步扩大和加强，并在临床实践中取得显著成效[34-35]。
缺血性中风是临床常见的脑血管疾病之一，目前西医治疗虽在脑卒中急性期具有丰富的经验和优势，但在卒中恢复期存在较大的局限性。我国应用针灸治疗缺血性中风的历史悠久，其中头皮针由于操作简便、刺激轻微和安全有效等优点得以被患者所接受并在临床推广应用。本研究根据《素问·皮部论》的“皮有分部”理论及现代医学研究成果，分别从皮部的形态及功能着手深入解读头穴透刺法对于缺血性中风病机的理解与治疗思路。头部是诸阳之首，全身经脉气血聚集之处，同时也是缺血性中风的病位之所在。相比较于其他头针流派，朱氏将头穴透刺法以面为单位浅刺头皮，从皮部出发鼓舞阳气，调和气血、疏通经络，减轻脑组织的缺血性损伤，最终实现康复的目的，体现了注重整体、协调阴阳的治疗特点，为临床治疗提供了新的方法与思路，但其针刺手法及取穴尚无科学的评定标准，有待研究者深入研究以优选出最佳手法与刺激部位，最大限度发挥头穴透刺法治疗缺血性中风的优势。
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