息艳晓,任翠峥,王 超
新生儿有机磷中毒多数起病急骤，病情凶险，中毒途径包括经皮肤、呼吸道及口服，作用机制为主要毒物成分有机磷与胆碱酯酶(CHE)活性部分结合形成磷酰化胆碱酯酶，抑制体内CHE活性，使其失去水解乙酰胆碱能力，造成大量乙酰胆碱蓄积体内，过度兴奋中枢神经系统和胆碱能神经系统，产生严重神经功能紊乱并导致相关器官功能障碍[1]。新生儿一旦接触毒物哪怕仅少量毒物也有极大可能导致中毒[2]。然而，新生儿抗病能力弱、肝脏解毒功能差，有机磷中毒时具有起病急、病情重和进展快的特点，且毒物接触史常难以获取，病史隐匿[3]，加之新生儿有机磷中毒症状常不典型，中毒早期常无肌颤、瞳孔不缩小或反而扩大，部分患儿以呼吸困难、口吐白沫、发绀及双肺湿啰音等呼吸系统症状为突出表现，易造成误诊[4]。本文回顾性分析我院2018年3月—2021年5月收治的发病初期曾误诊的新生儿有机磷中毒8例的临床资料，以期加强临床医生对该病的认识并提高警惕性，减少误诊误治发生。
1.1一般资料 本组新生儿有机磷中毒8例，男6例，女2例；
日龄7～14 d 3例，14～28 d 5例；
均夏秋季发病，夏季和秋季发病各4例；
发病2 h内入院3例，2～4 h入院2例，4～8 h入院3例；
7例来自农村，1例来自城市；
中毒途径：皮肤吸收中毒1例，呼吸道吸入中毒7例；
中毒原因：1例因接触被有机磷农药污染的衣被致皮肤吸收中毒，7例因家中喷洒含有机磷成分的驱蚊剂后未及时有效通风，造成呼吸道吸入中毒；
8例皆足月顺产，发育营养良好，出生后哭声响亮，吸吮有力。
1.2临床表现 本组入院时均表现为精神萎靡，面色苍白，皮肤湿冷，前囟平软，鼻翼煽动；
律齐，心音低钝；
腹软，肝脾未触及；
四肢肌张力低。拒奶8例，烦躁不安、哭闹5例；
气促、发绀6例，口吐白沫4例，多汗、流涎2例；
发热(低热)4例；
双肺可闻及细湿啰音4例；
腹泻4例；
肌颤1例；
瞳孔缩小1例。
1.3医技检查 本组血白细胞升高3例[(14～18)×109/L)]，余正常；
中性粒细胞升高2例(0.63、0.75)，余正常。8例行胸部X线检查示肺纹理增粗4例，余无明显异常。
1.4误诊情况 本组8例发病初期误诊为新生儿肺炎和急性胃肠炎各4例。误诊时间7～28 h。
2.1确诊经过 本组入院后均按误诊疾病给予抗感染、应用益生菌和维持水电解质平衡等对症支持治疗症状无明显好转，上级医师查房发现患儿有不同程度皮肤潮湿、多汗、瞳孔缩小，追问病史得知患儿均有不同途径有机磷农药或含有机磷成分驱蚊剂接触史，遂加行CHE活性检测结果示CHE活性下降，方确诊有机磷中毒。中毒程度：CHE活性下降至50%～70%(轻度)和30%～50%(中度)各4例。
2.2治疗及预后 确诊后立即清除毒物(皮肤接触者及时清洗并更换衣物)，并予小剂量阿托品(杭州民生药业有限公司，国药准字H33020086)首次0.10～0.20 mg/kg静脉注射，后改为0.05～0.10 mg/kg，每次10～20 min，至阿托品化后逐渐减量、延长给药时间并停药；
轻度中毒者予氯解磷定(成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20043289)10～15 mg/kg静脉滴注，每4 h 1次；
中度中毒者予氯解磷定20～30 mg/kg静脉滴注，每2 h 1次，至症状消失。同时予纠正电解质紊乱、抗感染及吸氧等综合治疗。本组经治疗后均痊愈，住院5～7 d；
门诊或电话随访3个月，皆无后遗症。
3.1临床特点 有机磷中毒多突然起病，临床表现以毒蕈碱样症状、烟碱样症状、循环系统症状和中枢系统症状为主[5]，可表现为其中1种或多种，主要临床表现包括呼吸急促、瞳孔对称性缩小、出汗、烦躁不安、肌颤、双肺湿啰音，不同中毒途径者临床表现各异[6]。有机磷农药具有剧毒、易挥发和易漂浮空气中的特点[7]。新生儿较成人对毒物耐受性差，无自主活动能力，加之皮肤薄嫩，表面脂质较多，体表面积较大，毒物易由皮肤吸收，故新生儿一旦接触毒物哪怕仅少量毒物也极有可能导致中毒，甚至可由眼结膜等部位吸收中毒，此为皮肤接触中毒途径；
此外，新生儿肺活量、潮气量绝对值较成人低，但其代谢水平及氧需求量较成人高，故新生儿为浅快呼吸的方式呼吸，遂使得其在毒物存在的环境中毒物吸入量较成人多，易导致呼吸道吸入途径中毒[8]。本组8例，皮肤吸收中毒1例，呼吸道吸入中毒7例。有机磷中毒具有起病急、病情重、进展快的特点[9]，且新生儿抗病能力弱、肝脏解毒功能差，病史隐匿，加之有机磷中毒症状常不典型，易造成误诊。文献报道约有20%的有机磷中毒患儿临床症状不是十分典型[10]。本组7例早期瞳孔无异常，其中4例发病初期误诊为新生儿肺炎。
3.2诊断及鉴别诊断 临床上有机磷中毒诊断并不困难，一般通过分析患者症状、体征和询问有无毒物接触史，并对疑似人群行血清CHE活性检测，便可确诊[11]。新生儿有机磷中毒多为意外中毒，加之新生儿无陈述病史能力，患儿家长对病史不重视或对中毒经过完全不清楚，易致误诊。以消化系统症状为主要表现的有机磷中毒新生儿易被误诊为急性胃肠炎[12]。因有机磷中毒可使胆碱能神经受体兴奋致胃肠道平滑肌痉挛，引起恶心、呕吐和腹痛、腹泻等症状，但新生儿无表述能力，常仅表现为烦躁不安、哭闹不止、腹泻。本组4例新生儿情况即是如此，导致早期误诊为急性胃肠炎。有机磷中毒时毒蕈碱样症状表现为腺体分泌亢进和平滑肌痉挛，因支气管分泌物增多、支气管痉挛，表现为咳嗽、胸闷、呼吸困难、肺部干湿性啰音，严重时可出现肺水肿。新生儿感染性肺炎可无上呼吸道感染症状，表现为气急、发绀、吐沫、吸气三凹征、发热或低体温，肺部体征不典型，导致接诊医生常将新生儿有机磷中毒误诊为新生儿肺炎[13]。本组4例早期误诊为新生儿肺炎。临床接诊新生儿表现疑似有机磷中毒，而病史又不清楚时，不妨行阿托品诊断性治疗，若有效则有机磷中毒诊断成立。
3.3治疗、预后及预防 新生儿有机磷中毒若得到及早诊断和正确治疗，大多预后良好。新生儿有机磷中毒确诊后应第一时间清除毒物，如皮肤接触者应及时清洗皮肤并更换衣物；
然后在对症治疗基础上及早应用小剂量阿托品，首次0.10～0.20 mg/kg静脉注射，后改为0.05～0.10 mg/kg，1次10～20 min，直至阿托品化后逐渐减量并停用；
后根据中毒程度予氯解磷定，轻度中毒者予氯解磷定10～15 mg/kg静脉滴注，每4 h 1次；
中、重度中毒者予氯解磷定20～30 mg/kg静脉滴注，每2 h 1次，至临床症状消失。本组8例经上述治疗后痊愈，平均住院5～7 d；
随访3个月，皆无后遗症。另外，日常生活中做好有机磷中毒的预防也同等重要。要重视对农民有机磷农药保管的宣教工作，严格有机磷农药的管理，勿要放在儿童易碰触到的地方，农村哺乳期妇女接触有机磷农药后要彻底洗手、洗脸并更换衣服后再给婴儿哺乳[14]；
喷洒过有机磷农药的农田、果园要设有明显的标识，防止人们进入或触碰；
家中应用含有机磷成分的驱蚊剂时，应注意及时开窗通风；
注意个人卫生，瓜果要清洗干净后再给婴幼儿食用。
3.4误诊原因分析
3.4.1毒物接触史获取困难：有机磷中毒新生儿多为间接接触毒物，中毒症状出现较缓慢，加之部分患儿家长对中毒途径不了解或未留意，就诊时未能提供详细毒物接触史，导致接诊医生将有机磷中毒诊断排除在外，凭借较显著的其他系统症状做出诊断[15]。本组7例来自农村，1例来自城市，就诊时均未能提供详细毒物接触史，加之接诊医生对该病警惕性不足，导致早期未能考虑到该病。
3.4.2临床表现不典型：新生儿有机磷中毒起病突然，进展迅速，常缺乏典型症状和体征，如大汗、口吐黏稠状蒜臭味呕吐物、瞳孔缩小、肌颤和流涎等症状不明显，且部分患儿以呼吸系统症状为主要表现，若接诊医生仅凭气促、发绀和肺部湿啰音等呼吸系统症状诊断就极易误诊为新生儿肺炎[16]。本组4例发病初期即误诊为新生儿肺炎。
3.4.3诊断思维定式：新生儿肺炎是新生儿科常见病，多表现为气促、发绀、口吐泡沫、吸气三凹征、发热(低热)，肺部体征不明显；
而有机磷中毒临床相对少见，且一些患儿亦会出现上述表现。临床上部分接诊医生对以此类表现就诊的新生儿，多先入为主考虑新生儿肺炎，遂导致早期误诊。
3.4.4接诊医生警惕性不高：新生儿有机磷中毒多发生于农村或农乡结合部居民，但本组1例来自城市，因室内喷洒含有机磷成分的驱蚊剂后未及时有效通风，造成呼吸道吸入中毒。分析其误诊原因即为接诊医生认为城镇居民有机磷毒物接触机会较少，放松了对有机磷中毒的警惕性[17]。
3.4.5查体不细致：有机磷中毒新生儿查体时瞳孔的观察较为困难，加之部分有机磷中毒新生儿以呼吸系统症状为主，造成接诊医生查体时疏忽了对瞳孔的检查。本组1例入院初期接诊医生查体时未仔细检查瞳孔及多汗、皮肤潮湿情况，待上级医师查房发现瞳孔异常、多汗及皮肤湿冷时，方怀疑本病，后结合血CHE活性降低确诊为有机磷中毒。
3.4.6忽视必要医技检查及诊断性治疗：CHE活性检测对诊断有机磷中毒有重要作用[18]。阿托品诊断性治疗亦有助于新生儿有机磷中毒的早期诊断。临床上对病史不清、口鼻分泌物多、肺部啰音明显、瞳孔缩小、多汗及皮肤湿冷的新生儿，若怀疑有机磷中毒可尽早行阿托品诊断性治疗，若患儿用药后瞳孔散大、口鼻分泌物减少则可明确诊断。本组8例早期均未行CHE活性检测及阿托品诊断性治疗，导致误诊误治。
3.5防范误诊措施 ①提高对新生儿有机磷中毒警惕性：接诊医生要提高对新生儿有机磷中毒的警惕性，对以多汗、皮肤湿冷、突发呼吸困难、口鼻分泌物多、肺部啰音及瞳孔缩小就诊的新生儿，要考虑到有机磷中毒可能。夏秋季为有机磷中毒的高发季节，对来自农村且夏秋季起病急骤的以烦躁不安、多汗、气促、瞳孔缩小、口鼻分泌物增多、肌颤、肺部啰音为主要表现的新生儿应想到有机磷中毒的可能，及时予相应处理。②详细询问毒物接触史：对初步怀疑有机磷中毒的新生儿，一定要认真详细询问病史，并要把所有可能引起有机磷中毒的途径告知其家长，以便家长能准确详细叙述出毒物接触史。③认真查体并仔细分析病情：临床上遇及类似本文患儿时应认真查体，特别要注意观察患儿瞳孔，因大多数有机磷中毒患者瞳孔会缩小，同时还需留意患儿是否有烦躁不安、多汗、口鼻分泌物增多、肌颤等表现，这对于本病的诊断有重要辅助作用。另外，接诊医生要根据目前掌握的线索，综合分析病情，切忌思维定式，若患儿按初始诊断疾病治疗后病情无好转或发现与原有诊断相悖的疑点时要勇于提出质疑。④及早行血清CHE活性检测及阿托品诊断性治疗：临床上对高度怀疑有机磷中毒患者，可及早行血清CHE活性检测及阿托品诊断性治疗，以早期确诊并治疗。本组8例早期均未行血清CHE活性检测及阿托品诊断性治疗，从而延误诊治。
总之，新生儿有机磷中毒具有一定特殊性，症状不典型，毒物接触史难以获取，易导致误诊。科学管控有机磷农药及含有机磷成分驱蚊剂使用，提高对新生儿有机磷中毒警惕性，对疑似有机磷中毒新生儿，尽可能详尽获取毒物接触史，认真查体并仔细分析病情，及时行CHE活性检测或阿托品诊断性治疗，有利于减少或避免该病误诊误治。
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