周青青,吴智敏,周 涵,张向前,邓干臻
(华中农业大学 动物医学院,湖北 武汉 430070)
随着我国社会和经济的发展,犬猫的数量逐年上升,养宠人群的科学养宠意识逐步提高,犬猫的寿命得到延长,犬猫也出现了“老龄化”现象。随之而来的老年性疾病是困扰养与治的重要问题[1]。在老年性疾病中,心脏疾病是威胁老年犬猫健康的第二大因素[2]。心脏具有较强的代偿功能,除先天性心脏病以外,大多数心脏疾病的病程发展均经历了正常、完全代偿、不完全代偿和失代偿4个阶段,然而在临床中,犬猫主人发现时病程通常已进入失代偿阶段[3]。因此进行心脏疾病的早期筛查对于临床兽医提出具有针对性的防治措施具有重要意义。
目前对犬猫心脏疾病的影像学检查方法主要包括X线摄影(DR)、心电图(ECG)、超声心动图(UCG)、计算机断层成像(CT)和磁共振成像(MRI),但各种诊断技术均有其固有的优缺点,且心脏结构与犬猫年龄、体质量和品种等具有明显的相关性,增加了临床医生对于心脏疾病早期筛查和预后评估的难度。现综述了5种犬猫常见心脏疾病(CI、MMVD、DCM、HCM和CSE)的影像学现状及最新研究进展,旨在为犬猫心脏疾病的临床诊断、治疗与预防提供参考。
心功能不全(cardiac insufficiency,CI)是指各种原因引起的心脏结构和功能的改变,使心室泵血量或充盈功能下降,以致不能满足组织代谢需要的病理过程。CI在临床上主要表现为呼吸困难、运动不耐受、静脉压升高和静脉淤滞及其心排血量减少的综合征[4-5]。CI包括心脏泵血功能受损后由完全代偿直至失代偿的整个过程,参考人类医学分级,结合犬猫心脏疾病的生理病理特点,研究者提出了犬猫CI的分级标准(表1)[6-7]。
表1 犬猫心功能不全分级
心脏增大是心脏疾病的首要特征,无论是心肌的肥大或心脏的扩张造成的心脏增大都是一种心脏代偿表现,最终都会缓慢演变为心力衰竭[8]。兽医临床上常用DR胸片来对犬猫是否有心脏增大进行初步筛查,如心脏锥体比分法(VHS)、Hamlin法等[9]。而实际情况下有很多患病动物在出现心脏增大的同时却不表现心脏病症状,且心脏增大的程度不同其临床表现也不尽相同,因此DR胸片评估还需要与临床症状相结合。本实验室前期研究中,将CI分级与DR胸片评估进行关联性分析,提出一个更适用于临床的犬心脏病的筛查方法(表2)[10]。
表2 CI等级的心脏VHS值
二尖瓣黏液瘤样病变(myxomatous mitral valve disease,MMVD)是最常见的慢性退行性房室瓣膜疾病,约占犬心血管疾病的75%,是引起犬心力衰竭的主要原因[11-12]。MMVD的患病率和严重性随着年龄的增长而显著增加,超过10岁的小型犬约有1/3患有此病,其中查理斯王小猎犬、雪纳瑞、博美、贵宾犬、马尔济斯等均为本病的高发品种[13]。
2019年,美国兽医内科学会(American college of veterinary internal medicine,ACVIM)心脏专家组通过对MMVD的犬进行DR和UCG联合测量和分析,发布了本病的诊断和治疗指南[14],将MMVD按病程分为A期、B期(B1和B2)、C期和D期4个时期。由于在A期及B1期的心脏并无或有轻微结构的变化,影像学诊断方式难以鉴别,因此,B2期是影像学诊断的分水岭;而C期与D期则在影像学诊断基础上加以临床症状进行具体分期(表3)。
表3 MMVD的ACVIM分期
在MMVD发展过程中,心脏的重构会伴随着血流动力学的变化。然而,在上述的分期中,舒张早期右心短轴切面中左心房(LA)内径与主动脉(AO)内径比值(LA/AO)、体质量归一化的左心室舒张末期内径(LVIDDn)和心脏锥体比分(VHS)只可有效评估心脏的重构,缺乏对犬二尖瓣返流的评估。因此,TOMMASO等[15]通过对560只不同时期的MMVD犬进行回顾性分析,提出了一种适用于临床的MMVD分级方法,也称为二尖瓣闭锁不全超声心动图评分(mitral insufficiency echocardiographic score,MINE)。MINE评分不仅考虑了心脏重构的评估,还兼顾了二尖瓣返流的测量,既对ACVIM的MMVD分期进行了标准化,又可作为一种有效评估治疗效果和预后,且易于临床使用的工具,具体评估方法见表4[15]。
扩张性心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是常见的犬心肌病,主要发生于大型犬,以心肌收缩力降低为特征,可能伴有或不伴有心率失常。多数患有DCM的犬存在遗传倾向,尤其是高发病率或家族发病率高的品种,主要包括杜宾、金毛、拳师犬等[16-17]。DCM在猫中并不常见,约占猫心肌病的5%[18]。DCM习惯性地分为临床前期,也称为隐匿期(preclinical dilated cardiomyopathy,pDCM)和临床期。pDCM的特征是在无心脏病临床症状的情况下心脏重构或心率不齐,主要表现为LV增大和室性早搏(VPC)(图3)[21]。临床期主要表现为呼吸困难、运动不耐受等充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)的临床症状,并伴有心肌收缩功能障碍和心律不齐[19]。因此,当前对于DCM的诊断,主要是将UCG与动态ECG联合诊断。
图3 患DCM的杜宾犬室性早搏(VPC)心电图
近期一项针对多个品种犬DCM的回顾性研究,参考犬MMVD和猫心肌病的分期系统,结合DCM的病理特征,提出了DCM的新分期系统和标准(表5)[20]。简单来说,联合应用动态ECG和UCG,将原有的隐匿期和临床期进行细化,总结归纳了DCM的心电信号和LV收缩障碍的诊断指标和参考范围。总之,如满足指南中2个或2个以上影像学诊断要求的病例,则可以初步诊断为DCM。当然,诊断的准确性随着符合诊断参数的数量而逐步提高,可作为临床筛查DCM的重要依据。
表5 DCM分期
肥厚性心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM),是猫中最常见的心肌病,患病率高达15%,其中孟加拉猫、美国短毛猫、英国短毛猫和波斯猫等均为易患品种[21-22]。除缅因猫和布偶猫具有明确遗传倾向外,对于大多数猫来说,其病因尚不清楚。患HCM的猫常在后期出现严重的并发症,包括充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞(ATE)等。HCM严重的猫可通过X线检查发现LA显著增大,但轻度到中度的HCM则需要进行心脏超声检查予以诊断[23]。HCM病变主要表现为LV舒张功能障碍,导致LV和LA进行性向心性肥大,因此舒张功能障碍的评估被认为是诊断和管理猫HCM的关键[24]。
HCM的UCG诊断是以测量舒张期LV后壁厚度为基础,但由于亚临床型的HCM在猫中是非常普遍的,因此对于正常舒张期LV后壁厚度的上限一直存在争议。目前大多数学者认为,对于体型中等的猫,LV游离壁和室间隔厚度小于5 mm是正常的,而大于6 mm则被认为是肥厚的。故当LV壁厚度大于 6mm时,则可初步诊断为HCM。若要对HCM的严重程度进行评估,则需要继续评估LA大小和功能、LV舒张功能和二尖瓣血流动力学等,严重HCM的心脏超声参数范围见表6[25]。扩张的LA意味其内压力增加,表明动物正处于左心衰竭或具有较高风险患左心衰竭。严重扩张的LA还会使猫面临血流淤滞的风险,进而形成血栓[26]。
表6 严重HCM心脏影像特征
由于传统的X线或心脏超声检测可以很好地评估心肌疾病,因此CT和MRI并不常见于心肌疾病的诊断。然而,CT和MRI可立体直观地呈现病变部位及其在胸腔的确切位置(图5),并可评价心肌灌流情况(图6),因而对HCM严重程度的评估具有重要意义,希望未来有更多的学者开展相关研究[27]。
CT诊断为纵隔肿瘤和胸腔积液。心脏彩超诊断为HCM。广泛性心脏增大(a～c)。在对比度增强的图像中,左心室较小(b,c.LV),左心室间隔和游离壁(b,c.箭头)有明显的心肌肥大,亮度相对于周围组织较低。可见胸腔积液(a～c.星号)
注:成年猫诊断出伴有不对称性HCM。未增强的图片显示左心室心肌增厚,尤其是游离壁一侧较为明显(a图中无尾箭头所指区域)。影像增强显示左心室游离壁前部有一个面积增大。离散的延迟增强区域(b图中双箭头所指区域),代表纤维化严重区域
无论是血小板及其他血液成分在局部聚集形成原位血栓,还是血栓或其他聚集物从初始位置脱落,沿血流移行形成栓子,都属于血栓栓塞(thromboembolic,TE)。血栓无论是存在于血管腔内还是心脏的腔室内,均很大可能性造成部分或完全血流阻塞。血流稳态一旦失衡,就有可能出现TE疾病。临床上,大多数TE位于主动脉远端、肺动脉、心脏或前腔静脉[28]。
UCG对于心内栓塞(cardiac source of embolism,CSE)具有诊断意义,但对于血管内的栓塞,则推荐使用软组织分辨率较高的MRI或CT。图7为犬主动脉栓塞的MRI影像,可见腹中部主动脉腔内T1和T2高信号均匀的对比增强,表明血流阻塞导致血液汇集。血流汇集区尾端有一不规则的T1、T2混合密度的腔内团块,是主动脉血栓。
11岁的德牧诊断为急性发作L4-S2脊髓疾病。腹中部主动脉腔内T1和T2高信号对比度均匀增强,表明血流阻塞导致血液汇集,血栓形成(a～f.有尾箭头)。其尾端有一不规则形状的T1、T2混合密度的腔内团块,是主动脉栓塞(a～c.无尾箭头)。超声证实在腹部动脉有栓塞,阻塞延伸至三角区
随着影像学技术的发展,犬猫心脏疾病影像诊断从经验主义、主观主义逐渐变得更加客观、规范和合理。当前,兽医临床上常以X线影像和心电图检查作为心脏疾病初步筛查的重要工具,以心脏超声检查作为主要的诊断技术,多种影像技术的联合使用对于疾病的筛查、诊断、治疗和预后评估提供了科学依据。CT和MRI检查时需要进行全身麻醉或深度镇静,而患心脏疾病的动物麻醉具有较高风险,且费用较高、专业的技术人员少,故在兽医临床中普及率低,但其具有良好的软组织分辨率,对于心脏疾病的诊断具有良好的前景,相信在不久的将来其将在心脏疾病的诊断,尤其是在疾病的早期筛查中发挥重要作用。
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