何育晟，张龙龙，卢立红
纵观国际应急救援工作，医疗救助已经逐步贯穿于大部分的灾害事故当中，快速反应能力进一步突出。目前我国应急救援中的医疗救助尚处于起步阶段，特别是基层消防队伍直接参与医疗救助的体制和运行机制还比较空缺，导致了120等生命急救系统与119应急救援系统的实际分离，在很大程度上降低了应急救援工作的效率。
国际SOS急救组织提倡和实施现代救护的新概念和技能，重视伤后10 min的白金抢救时间，1 h的黄金抢救时间，使伤员在尽可能短的时间内获得最及时的救治。我国综合性消防救援参与紧急救护工作正处于积极探索阶段，将美国作为消防救援力量建设方面的研究对象有两方面重要原因。一是美国消防救援队伍接警与出动方式与我国相似，其指挥响应流程借鉴意义较强；
二是美国作为世界上最早建立医疗紧急救护模式的国家之一，其灾害医学救援模式建设发展程度较高，与消防救援力量的联动系统更加完善，已经建立了较为成熟的针对消防救援力量参与医疗紧急救护的响应运作流程、资质培训模式、法律保障体系，对我国现阶段消防救援力量发展具有较强的参考价值。
美国医疗紧急救护模式主要强调如何快速到达现场，突出了第一响应者的作用，对伤员进行快速转运，救助的重点主要是保持和保护伤员的生命体征。美国的紧急救护模式和突发事件管理模式发展较为完善，每次重大危机或险情后都会进行相应的变革，通过不断发展及完善，逐渐形成当前较为先进的多灾种、多部门联合协作的模式，该模式不仅高效健全，同时也非常具有代表性。
首先，美国所有部门参与的紧急救护工作都是在法律的授权下开展的，因此具备很强的法律效力，能够确保现场医疗紧急救护行动的合理化、合法化、正规化。其次，在管理体制方面首先由州政府进行工作部署和安排，当灾情较重，医疗压力超过州政府能承担的范围时，联邦政府会统一调派其他救援单位协助参与支援救援工作。一旦突发事件性质为“全国影响性的突发事件”时，联邦紧急事务管理局所属的全国紧急协调中心会对参与救援各支援中心进行整体的工作布置，针对不同程度的灾情和医疗救援任务做出反应。美国紧急医疗救援模式架构见图1。
图1 美国紧急医疗救援模式架构
在机制层面，美国采取的是国家、区域、现场三层指挥的医疗救援机制，通过设计的协调架构和指挥架构，针对不同区域层面分别成立不同的部门和指挥中心，通过层级指挥来形成多个机构共同运作的协调统一模式，在执行战略部署、统一决策、资源分配等方面实现了高效和协调。
1.1 美国紧急救护模式运作流程 美国事故现场紧急医疗模式的显著特点是处置及到达现场迅速，抢险救援与医疗紧急救护工作同步，且急救工作通常由地方政府的专门部门和消防救援队伍共同负责，能够对现场的伤病人员提供及时有效的初步紧急救护，一些具备更高级别资质的医疗救护员还可及时对伤病员进行更高级别的救护和生命支持。消防员和救护技术员的行为均受到相关法律保护，都必须通过相关救护资质考试并取得证书后才能从事现场紧急救护工作，这使得美国消防队伍有着高效的医疗救护能力。其运行流程的环节如下：（1）第一环节：公民反应（citizen response），美国的公民普遍具有较强的急救意识，公民作为现场的反应人员，同时也是第一个环节的主体，一方面要快速联系911，急救通知第一响应者（First Responder，FR）通常为警察、消防救援人员等；
另一方面，现场公民也可提供最基本的救护措施，美国公民的基本急救技术普及率达到90%以上，现场必备的急救设备小型急救箱、自动体外除颤仪（Automated External Defibrillator，AED）等也要求家庭进行配备，各个社区会定期组织公民进行紧急救护知识和技能的学习和培训。（2）第二环节：紧急医疗救护服务调度（rapid activation of EMS），911电话拨通到最近的急救医疗服务指挥调度中心，相关人员就可以根据现场反映的情况进行初步判断，包括事故的类型、种类，需要何种救援和医疗援助，并调度临近的救援人员快速到达现场开展救助工作。（3）第三环节：第一反应者提供的救护（first responder care），第一反应者为首先到达事故现场，通过救护培训考核并具备相关资质的人员，根据职业特点和能力水平，第一反应者到达现场后能够对伤员提供较专业和较高级别的院前救护，为伤员等待专业的医疗救护员到达现场起到了重要的前期保障作用。（4）第四环节：高级院前救护 （more advanced prehospital care），当紧急医疗救护员（Emergency Medical Technician，EMT）到达现场时便可提供高级院前救护，医疗救护员的资质分别为初、中、高三级，需要经过严格的专业培训及考核才能获得资质认证，通常救护车的随车救援人员都至少要拥有初级医疗救护员的资质。在高级院前救护的救护人员群体中还有一种Paramedic，译为“空降医生”或“医务辅助人员”，能够在现场为伤员提供最高级的院前救护，直到患者被运送抵达医院。（5）第五环节：院内救护（hospital care），患者被运送到医院后由急诊科室的医疗人员对患者进行评估和诊治，急诊科室的急诊医师都具备很强的专业素质，必要时会及时联系相关领域的专家，如心脏科、创伤外科等对伤情较为严重的患者进行联合诊治。（6）第六环节：康复（rehabilitation），美国的急救医疗模式最后一个环节是康复环节，通过康复使伤者恢复至健康的生理状态，同时也要确保伤者的心理健康，开展一定的康复治疗，由家庭医师、物理治疗师和心理治疗师等共同承担康复阶段的救治任务。
2.2 美国消防队伍医疗能力培训与执业模式 EMT最早于20世纪中后期在美国出现，其培训和执业制度经过发展和完善愈发成熟，以EMT为核心的美国紧急救护模式（Emergency Medica Service System，EMSS）发挥着至关重要的作用，经过事实证明在事故现场发挥了重要的作用，因此也迅速在美国的消防系统内进行推广和普及。美国的消防队员90%以上需要接受EMT初级培训，消防员晋升时需要进行EMT更高级别资质的认证，包括最高级别的paramedic，因此美国的消防员承担的任务不仅有传统的灭火、事故救援、核生化侦检等，还分化出了一种新的专业，称为消防救护员（fire fighter paramedic）。美国国家消防协会从1991开始进行标准化发展，将消防救援工作和职责进行标准化和精细化划分，逐步形成了职业发展阶梯，要求美国的消防员都要具有初级EMT的执业证书。美国消防队伍的EMSS组织架构与EMT的培训与考核，经过改革与发展，目前运行良好，也被世界上许多其他国家学习和采纳，其培训运行机制良好，考核指标清晰，在事故现场紧急救护“拯救生命，减轻伤残”方面发挥了重要作用。
美国国家高速公路交通安全管理局在2014年重新对EMT资质进行了标准划分，划分为四级，其标准与职能如表1所示。
表1 EMT资质划分
据表中所示，医疗救护员中最高级的为Paramedic，在美国被视为最高级的急救医疗技术员，美国消防要求每名消防队员都考取初级EMT资质，同时要配备一定数量具有Paramedic执业证书的人员。因此美国消防队伍中会配备数量不同的Paramedic，普通消防员具备最基本的现场应急医疗知识，部分消防员具备Paramedic执业资质，能够在事故现场针对不同情况，进行及时有效的院前医疗紧急救护。这使得美国的消防局能够在现场为伤员提供最基本的心肺复苏、伤口包扎，通过相关数据统计，美国部分地区消防队伍所出动的紧急救护援助行动能够占年出动量的60%以上。
2.3 美国相关法律与规定 美国交通部交通安全委员会通过的《公路安全法89-564号公路安全条例》，条例条款明确规定对救护车的救援服务计划进行改善，主要是对紧急救护的人员配置进行优化，各州开始针对其地区特点探索紧急救护模式建设。1973年国会颁布了《公路安全法93-154，急救医疗服务条例》，此条例进一步对各州的急救医疗服务模式进行明确，要求州政府建立综合性多层次的救援队伍模式，医院急救部门、消防救援部门、警察等公共安全机构要合力推进医疗急救模式建设，通过密切配合相互协调，形成更加立体化的救援网络。进入21世纪以来，美国的应急医疗救援模式和紧急救护系统不断完善，通过在法律授权下开展相关的医疗救援工作，对职责有了愈加明确的规定，保证了医疗工作的效率和质量，同时也对救援人员的相关权利给予了有力的保障。
在消防队伍医疗能力培训与执业模式方面也有相关的法律法规保障，1970年开始美国逐渐开始形成Paramedic的运作模式，消防救援人员开始进行医疗技能培训，经过现场执行效果的验证取得了良好的效果。1970年的时任州长罗纳德于1970-07-15签署通过法律条文《韦德沃思-汤森医疗法案》，正式将Paramedic规定为正式的医疗培训，并对相关的课程设置、培训模式、人员资质认证等方面进行了明确规定，成为美国历史上首个法律明确认可的医疗救护员培训科目，并不断进行修订，对其相关内容进行更新和优化。
笔者对国内目前综合性消防救援队伍紧急救护模式的发展情况通过资料检索和实地调研，发现江苏省昆山市和湖北省随州市在这方面进行了积极探索与实践。
昆山市的紧急救护模式可以概括为“医疗急救与消防联合型”，建立有独立的昆山市急救中心，中心下辖1个直属站、3个与消防联建的分站（依托消防大队场地，采取“合署办公、独立管理”模式）、13个调度指挥型急救网点（依托市内医院和乡镇医院建立）。
随州市经过充分调研论证及主动协调争取，其“消防+急救”工作模式初具雏形，随州市于2020-12-01举行了急救分站联合消防救援站的设立仪式。依托城区6个消防站建立消防联合型急救分站，以进一步完善城区急救网点布局。每个急救分站保持白天2个、夜间1个急救单元值班值守，每个急救单元按照1车3人编成运转（1辆120救护车，1名职业医师，1名具备院前急救资质的救护员，1名担架员兼驾驶员）。优点体现在能够缩短第一时间紧急救护的响应时间，同时能够节约一定的医疗急救资源。缺点是只有中心城区实现医疗急救与消防联合，乡镇无消防网点布局；
信息化建设未实现深度融合，指挥流程还不够明确；
人员编制不足，资质能力建设程度较弱等，应根据新时代的发展要求和现实需求而进一步优化和完善。
世界上医疗救护模式发达的国家，消防员均从事灾害现场紧急救护工作，消防部门也纳入了医疗救护模式中，同时也暴露了我国综合性消防救援还不够成熟的问题，整体上是依靠医疗机构的单一化模式，消防救援力量的参与度有限。我国香港地区消防队伍参与紧急救护的发展情况较为成熟，截至2020年10月，香港消防处共有3207名救护人员（占比消防人员总数29.2%），救护车分布于全港39所救护站、31所消防局及4 所临时救护岗，承诺92.5%以上的紧急救护求助在12 min内到达；
2019年度处理紧急救护求助822150起、平均每天2252起，其中93.41%紧急救护求助能够达到12 min的到达时间指标，值得内地消防救援力量学习借鉴。目前我国消防员还没有从事任何救护方面的工作，现场的紧急救护职能还未得到很好的贯彻与实施，缺乏明确的政策要求和体制模式，医疗救护工作仍然是消防队伍在救援中的薄弱环节，因此提高我国消防队伍的医疗救援能力不仅是提高现场救援的效率，同时也是新时代下综合救援队伍建设发展的国际趋势。
4.1 完善消防法规和法治建设 加强法制建设，明确消防紧急救护法治定位。根据《院前医疗急救管理办法》《医疗机构基本标准（试行）》《医疗机构执业许可证》等现行法律规章，对于院前医疗急救的主体资质、急救站建设标准、急救执业医师等均有严格要求，消防救援队站及指战员并不具备准入条件和资质资格，消防紧急救护工作一定程度上受到了现行法律法规的限制。
要保证综合性消防救援队伍参与紧急救护，必须依赖于相关法律体系的不断完善，即必须保证法律赋予权限，明确法律授权。应借鉴大部制改革经验，协同大应急体系力量，建立大急救理念，从法治层面鼓励专业救援力量、社会力量参与紧急救护。
4.2 建立消防人员医疗救助培训模式 参考国外典型国家的医疗紧急救护人员培训体系，重点是将消防救援人员医疗救护纳入培训范围，同时对基层消防救援人员的医疗救护能力做出相关要求。按照地区发展情况的不同，分梯次建设紧急救护队伍，重点将基层消防站内的卫生员、安全员等作为培训人员，在入职培训期间对其进行统一培训及考核，并保证能够做到持证上岗，开展医疗紧急救护工作有明确资质和依据。参考美国、法国和新加坡急救员的培训方式、组建方法、课程设定及医疗救助梯队设置，见图2。
图2 消防援救队员救护能力课程及医疗救助梯队设定
4.3 健全医疗保障模式，合理配置救护车辆和器材 目前我国的基层消防站都设有卫生室，配备了基本的医疗药品、救护用品等，但主要是为了解决消防救援人员日常训练损伤，以及一些常见病等，对于事故现场的紧急救护还无法满足。综合性消防救援队伍被赋予紧急救护职能，救援人员需要掌握专业的救护技能，更需要专业的救护器材提供硬件保障，因此需要对我国基层消防站的救护器材进行完善和补充，做好救护器材保障。必要时可在特勤等单位配置呼吸机、心电监测仪等，在发达的地区或直辖市的消防救援站也配备消防车，合理分配救护资源。
随着我国消防法的不断修订和完善，消防队伍的救援职能也在不断变化和拓展，以抢救人员生命安全为主的救援任务逐渐突出，消防救援队伍纳入应急管理体制后，更加突出了其综合性救援的特点。在很多自然灾害、事故灾难等现场，消防队伍因高效的灾害控制能力、灾情处置能力得到人民的信赖，同时一些消防队员在医疗急救部门未到来之前采取及时的救护手段，通过有效的急救手段稳定伤情，对于挽救生命安全起到了重要的作用。例如2013-12-01南京市五月花宾馆发生火灾，汉中门中队挽救出一名中年男子，由于吸入浓烟过多此时呼吸已非常微弱，在医院急救人员还未赶到现场的情况下，消防队员利用所学知识对该男子进行心肺复苏，通过及时救治该男子的心跳和呼吸逐渐恢复，对于后续的治疗起到了重要的保障作用，使公众对消防部门医疗方面的职能有了更多的期待。消防救援队伍的现场医疗救助，有能力和条件参与到我国现有的医疗紧急救护模式中去，因此更需要积极借鉴学习发达国家和地区建立的综合救助服务模式，以完善和发展我国消防紧急医疗救护模式建设。在未来的发展中，应重点突出响应运作流程、资质培训模式、法律保障体系这三个方面的建设。现场紧急医疗不能单独依靠医院及医疗机构，应充分发挥消防救援队伍“准军事化”的作战能力和应急能力，通过合理的培训与设置，发挥消防救援队伍在事故现场紧急医疗的巨大作用，使受灾人群和伤员得到最有效、最迅速的援助和救治。
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