聂方婷，刘万里，苏坤涵
(1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；
2.南京中医药大学附属南京市中西医结合医院，江苏 南京 210014)
功能性消化不良(Functional dyspepsia，FD)是消化科常见病，是指具有餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感中的一项或多项症状，而无法用器质性、系统性或代谢性疾病等解释产生症状原因的疾病[1]。FD的发病机制尚未完全明确，目前较为公认的发病机制包括胃肠运动异常、内脏高敏感、精神因素、幽门螺杆菌感染等[2]。现代医学治疗FD主要采用促胃肠动力等药物，短期效果较好，但远期疗效仍有待评估。近年来，研究发现，脑-肠轴(Brain-gut axis，GBA)与功能性胃肠病关系密切，脑肠肽水平紊乱，可以造成脑肠轴功能异常，从而导致FD发生[3]。中医认识FD较早，治疗FD颇具特色，已逐步为临床认可且推广应用。
刘万里教授是孟河医派传人，从事临床及科研数十载，发皇古义，融会新知，善用经方治疗功能性胃肠病。刘万里教授临证治疗FD经验丰富，师古不泥古，用药轻灵醇正，多获良效。现介绍刘万里教授治疗FD经验，以飨同道。
中医无FD病名，临床根据症状主要将其纳入“痞满”“胃脘痛”“积滞”范畴。FD的发生主要与内伤饮食、情志失调、中虚脾弱、感受外邪等因素有关[4]。刘教授认为，FD病位在胃肠，与肝脾肺相关，肝气郁滞，横逆犯胃，或食积内停，酿生湿热，或中焦虚弱，运化无权，可致脾胃升降失调、清浊相干、纳运不及，发为FD。
1.1 肝失疏泄，乘脾犯胃
FD病位虽在胃，但刘教授认为与肝密切相关。肝主疏泄，一方面调畅气机，使脾胃升降相宜；
另一方面，胆汁受肝之余气而成，肝脏可调节胆汁的分泌和排泄，促进饮食物的消化吸收。且肝主情志，肝失疏泄，情志不遂，亦是FD发病原因之一。《景岳全书·痞满》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞”，《诸病源候论》又言本病是：“由忧恚气积，或坠堕内损所致”，抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，发为痞满。刘教授指出，情志失调为多病之源，在脾胃病及功能性疾病上尤显。临床FD患者多见弦脉，问之平素又有急躁易怒等表现。研究发现，脾胃病尤其是功能性消化不良等功能性胃肠疾病，多与情绪等精神因素相关[5]。郁者久必生热，若肝气郁滞未能及时疏解，则气郁化火，可形成肝胃郁热之证。
1.2 内伤饮食，中阻生热
刘教授认为脾胃之病，必责之饮食。脾胃之本职为受纳和运化水谷精微，平素饮食稍有不慎即可损伤脾胃。《医学正传·胃脘痛》云：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛”，《兰室秘藏·中满腹胀》又云：“膏粱之人，湿热郁于内而成胀满。”刘教授认为，今时之人大多饮食过饱，且喜食辛辣、油腻、甜食等，暴饮暴食，饥饱不匀，仅食钟爱之物，不顾饮食有节。如此恣足口欲，纵享肥甘厚味，贪饮酒浆，久之脾胃运化之力必弱，后饮食难化，积于中焦，酿生湿热，气机被阻，升降失和，终成FD。
1.3 脾胃虚弱，中焦失运
刘教授认为FD的病机关键是脾胃中虚，或有先天禀赋不足，素体脾胃气虚，或因久病损伤脾胃阳气，而致中焦升降无权，温运不能，发为FD。《普济方·虚劳心腹痞满》云：“夫虚劳之人，气弱血虚，荣卫不足，复为寒邪所乘，食饮入胃，不能消化，停积于内，故中气痞塞，胃胀不通，故心腹痞满也。”刘教授认为，脾胃为仓廪之官，主受纳和运化水谷，若先天不足，又后天失养，加之长期饥饱失常、劳倦久病等，终将损脾伤胃，使气虚而滞。虚痞者，虚不耐邪扰，病程较久，故病情变化无常，病机复杂多样，虚多夹杂实，又常有寒热错杂，清浊相干，易反复发作。
刘教授认为，FD基本病机为中焦气机不利，脾胃升降失宜，治疗总以恢复脾胃升降，行气除痞消满，然具体病因不同，治法又各有所异。实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用，寒热错杂者寒热平调。补虚重在健脾，补而不滞胃，祛邪则根据具体证候分治。刘万里教授谨守病机，灵活施治，根据不同的致病因素，因人制宜，总结了相应治则治法。
2.1 怡情纾解，调畅肝气
土得木而达，肝之疏泄功能正常发挥对脾胃病的发生、发展及预后至关重要。《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免”，因此治疗FD当以调畅肝气为先。刘教授常以治肝要方柴胡疏肝散加减治疗FD，此方出自《医学统旨》，是理气剂的代表方剂，由柴胡、青皮、川芎、芍药、枳壳、香附、炙甘草组成，有疏肝解郁之功。研究表明，柴胡疏肝散可通过调节神经递质、细胞因子、内分泌系统、神经细胞损伤信号通路、抗氧化应激等多种机制，在抑郁症治疗中发挥重要作用[6]。本病患者多伴有情志不遂，或郁郁多思，或急躁多怒，刘教授用该方之意，除疏肝和胃外，还有舒畅情志，以除病之源头之意。
随症灵活加减，如气滞较重，胀满明显者，可加郁金、厚朴。郁金其味辛、苦，性寒，归肝、心、肺经，有行气解郁之功，可消心下痞满，缓解脘腹胀痛。《本草求真》谓：“其气先上行而微下达……先于上处而行其气。”厚朴始载于《神农本草经》，味苦、辛，性温，归脾、胃、肺、大肠经，是消除胀满的要药，《名医别录》云：“主温中，益气，消痰下气，治霍乱及腹痛，胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止，泄痢，淋露，除惊，去留热，止烦满，厚肠胃。”如伴平素情绪不畅，刘教授常搭配使用佛手、绿萼梅等。佛手被称为“果中之仙品，世上之奇卉”，《滇南本草》言其：“补肝暖胃，止呕吐，消胃寒痰，治胃气疼痛，止面寒疼，和中行气。”绿萼梅常用于郁闷心烦，肝胃气痛，《饮片新参》云：“平肝和胃，止脘痛、头晕，进饮食。”
若郁久化火，见舌红苔黄、脉弦数，口苦而干，成肝胃郁热者，刘教授常配伍左金丸以清肝胃郁热，效果甚佳。此方由黄连、吴茱萸两味药组成，方中黄连为君长于清胃热，吴茱萸为臣，善疏肝，又能降胃气；
吴茱萸在本方中又为佐药，可防止黄连苦寒郁滞气机；
吴茱萸还可为使药，引黄连入肝经，使黄连即可清胃热，又可清肝热。《医学原理》言：“黄连治肝火。以黄连之寒胜火除热，佐吴茱萸之辛散郁，为肝经引使”，该方是治疗肝胃郁热的良方。刘教授临床应用左金丸，从不拘泥于6∶1的比例，强调灵活应用古方，适证则效。
2.2 清消并用，除积消滞
内伤饮食积滞，邪欲出而无通路，气机壅塞中焦，此时应因势利导，给邪以出路，食积则消之，化热则清之。刘教授在治疗时常强调应根据病邪特点，随证用药，为祛除实邪打开通路。食积生热者，清之消之。
在治疗食积脾胃湿热证时，刘教授常用神术散加减治疗。该方出自《医学心悟》，由苍术、陈皮、厚朴、炙甘草、藿香、砂仁组成，书中载神术散治“时行不正之气，发热头痛，伤食停饮，胸满腹痛，呕吐泻利”，该方由平胃散加藿香、砂仁而成，平胃散载于张秉成《成方便读》，言：“用苍术辛温燥湿，辟恶强脾，可散可宣者，为化湿之正药。厚朴苦温，除湿而散满；
陈皮辛温，理气而化痰，以佐苍术之不及。但物不可太过，过刚则折，当如有制之师，能戡祸乱而致太平，故以甘草中州之药，能补能和者赞辅之，使湿去而土不伤，致于和平也。”再加藿香可化湿和胃，解胸脘痞闷，《本草述》谓其能：“散寒湿、暑湿、郁热、湿热。洽外感寒邪，内伤饮食，或饮食伤冷湿滞，山风瘴气，不伏水士，寒热作疟等症。”砂仁可化湿开胃，理气，《药品化义》载：“砂仁，辛散苦降，气味俱厚。主散结导滞，行气下气，取其香气能和五脏，随所引药通行诸经。若呕吐恶心，寒湿冷泻，腹中虚痛，以此温中调气；
若脾虚饱闷，宿食不消，酒毒伤胃，以此散滞化气；
若胎气腹痛，恶阻食少，胎胀不安，以此运行和气。”诸药合用，清热健脾利湿，则脾胃食积可化，湿热可除。
刘教授根据临床经验在神术散基础上化裁而用，如湿热较甚，则加用水红花子、黄芩、黄连等，水红花子为清热利湿良药，《新疆中草药手册》记录水红花子可“健脾利湿，清热明目。治……消化不良、腹胀胃痛、小儿食积……”黄芩、黄连均为清热燥湿药，作用于上中二焦，解脾胃之湿热。此外，还可酌加白花蛇舌草、蒲公英以增清热利湿之效。若食积较重者，加山楂、神曲、麦芽、鸡内金等，即取保和丸之意，消食和胃，因势利导，使食积有出路而消，从而恢复中焦气机之升降。若胀满较重，加厚朴、槟榔、枳实等行气消痞，缓解腹部胀满疼痛。
2.3 动静结合，补中消痞
《黄帝内经》言：“虚者补之”，然脾胃本虚，运化不及，若补之不当，则使胃气更滞，痞满更甚。《素问·至真要大论》言：“久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也。”补药增气而使一脏过胜，脏腑生克制化平衡受损，则由益变害，反而成为致病的原因。因此，刘教授在用补法时常“动静结合”，即补之“静药”配合行之“动药”，则无令壅滞，补而得益。
刘教授在治疗虚痞时常以六君子汤为底方，六君子汤为四君子汤(人参、茯苓、白术、甘草)加陈皮、半夏而成，四君子汤取名“君子”，喻该方补性平和，犹如君子有冲和之德，以从“君子致中和”的古意。现代药理学研究表明，四君子汤能通过降低平滑肌组织内CaM-MLCK表达量，舒缓胃平滑肌高张力而间接促进胃肠动力恢复[7]。
《医方集解·补养之剂》称本方为：“手足太阴、足阳明药也。”方中人参甘温，大补元气为君药；
白术苦温，燥脾补气为臣药；
茯苓甘淡，渗湿泻热为佐药;甘草甘平，和中益土为使药，气足而脾健运，纳谷转香，则其余脏腑可受脾之清气润泽，而身强矣。再加陈皮以理气散逆，半夏以燥湿除痰，名曰六君，以其皆中和之品，故曰君子也。方中茯苓补而不滞，为补药之上品，虽为渗利之品，但泻中有补，有健脾之效。以陈皮为“动药”，行气调中，作用于中焦，其调中的重点在于消胀，虚实寒热均可配伍使用，又可降胃气、止呕，对恢复脾胃之升降尤为适宜，在补脾同时，促进气机运转，补而不滞。除基本的六君子汤外，刘教授在治疗虚性痞满时还常用山药、莲子、仙鹤草等平补之品，同时应用木香、枳实等“动药”，以此“动静结合”才能使脾健胃和，痞满消散。
林某，女，55岁。2021年12月1日初诊。主诉：剑突下胀痛1年余。患者1年前无明显诱因下出现剑突下胀痛不适，进食及生气后加重，痛甚连及两胁，偶有反酸烧心、口干口苦，纳差，无恶心呕吐，无胸闷气短，时常情绪不佳，睡眠较差，大便日解1次，质干难解，小便正常。曾于外院查电子胃镜示：慢性胃炎，Hp(-)。舌质红，苔黄，脉细弦。西医诊断为慢性胃炎，中医辨病为痞满，证属肝胃不和，治当疏肝解郁，和胃消痞。方选柴胡疏肝散加减。处方：柴胡10 g、川芎10 g、炒枳壳10 g、法半夏10 g、太子参15 g、茯苓15 g、生龙骨先煎30 g、生牡蛎先煎30 g、灵磁石先煎30 g、桂枝3 g、制军3 g、炒酸枣仁15 g、知母10 g、黄芩10 g、炒竹茹10 g、桔梗6 g、大贝母12 g、煅乌贼骨15 g、白及10 g、合欢皮15 g、郁金10 g、炙甘草3 g、生姜6片、大枣5枚。共7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱患者清淡饮食，勿食辛辣、甜食及黏食、粗粮等较难消化食物，多外出锻炼，舒畅情志，睡前保持心情平静，规律作息。
2021年12月8日二诊：患者诉服药后剑突下胀痛减轻，夜寐稍好转，胃纳欠香。舌质红，苔薄，脉细弦。处方：前方去桂枝、大贝母，炒枳壳改为炒枳实10 g，加槟榔10 g、水红花子10 g。又7剂，服法同前。2021年12月15日三诊：服药后症状进一步好转，偶觉不适。舌红，苔薄，脉细弦。处方：前方加炒麦芽15 g。继服14剂后，胀痛已无，睡眠转佳，后沿前方巩固1周，再无明显不适。
按：本案中患者症见心下痞满胀痛，可连及两胁，是肝气不舒、横逆犯胃之象，伴有情志不遂、寐差等长久气郁表现，可见其胃部胀满因肝郁气结、肝失疏泄所致。故治疗应以疏肝为先，消痞随后，治肝以安胃。刘教授禀“木郁达之”之旨，以疏肝理气之柴胡疏肝散为主方，配伍消痞除胀之品，以疏肝解郁、和胃消痞。方中柴胡、川芎、合欢皮、郁金疏肝解郁；
炒枳壳、槟榔、桔梗、大贝母消痞散结；
生龙骨、生牡蛎、灵磁石、炒酸枣仁镇静安神；
法半夏、竹茹降逆；
煅乌贼骨制酸止痛；
知母生津，清胃热；
桂枝助运诸药；
制军、黄芩清肝之郁火，白及苦能泄热，辛能散结；
太子参、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾护胃。另嘱患者保持心情平和，减少暴怒优思，怡情纾解亦是调畅肝气，治疗木壅横土的关键。诸药合用，和中有疏，加之情志疏导，则效显著。
FD的治疗重在调畅气机，疏肝为调气，清热消积，去除积滞为调气，健运中焦，补而勿令壅，亦为调气，治从平衡阴阳，斡旋气机，便可开结消痞，除满消胀。刘万里教授除运用中医整体观辨证治疗外，还强调结合现代中药药理学及现代医学检查手段，协助制定治疗方案。如胃镜检查及病理诊断见不典型增生者，可酌加白花蛇舌草、龙葵、半枝莲等[8]；
有胃溃疡者，可配伍川楝子、苍术等[9-10]；
有胃食管反流者，选加旋覆花、黄连等[11]。现代研究认为，肝具有一定的“神经-内分泌网络”调节机制[12]，在FD中表现为以肝胃相关的脑肠轴失衡[13-14]，与中医学中“肝胃同治”颇有相通之处。因此，通过调肝治肝，可调节脑肠轴上多种脑肠肽、神经递质的变化而达到治疗FD的作用。