徐芸菲，裴峥，许晨莹
（同济大学附属第一妇婴保健院，上海，200040）
妇科腹腔镜手术是妇科手术的主要组成部分，也是治疗多种妇科疾病的重要手段［1］。妇科腹腔镜手术较传统开腹手术更多依赖于手术器械的使用，且妇科腹腔镜手术发展迅猛，器械及仪器更新迅速，对手术室器械和巡回护士提出更高要求［2］。因此，需对妇科腹腔镜手术护士进行专科培训，以高效配合腹腔镜手术的顺利完成。但妇科腹腔镜手术术中所需器械、仪器众多，且结构复杂、精密易损及其在学习培训中需掌握大量复杂的理论知识，未接受专科培训的护士在妇科腹腔镜手术配合中不易掌握工作重点，可能出现错漏等［3］。核查清单是一种包含所有重要事项及特定步骤的管理模式， 可将繁杂工作清晰明了、简单易行，可实现护理质量的提高［4］。既往研究指出清单管理利于手术室安全管理，可有效降低手术室不良事件发生率，保障患者安全［5］。本研究为确保妇科腹腔镜手术护士专科培训质量，减少妇科腹腔镜手术术中护士错漏率的发生，将核查清单应用于妇科腹腔镜手术护士专科培训中，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。
1.1 一般资料
将本院手术室2019年1月至2020年2月实行专科培训的20 名妇科腹腔镜A 组护士设为对照组，将本院将本院手术室2020年3月至2021年3月实行专科培训的20 名妇科腹腔镜B 组护士设 为 观察组。对照组男3 名（15.00%），女17 名（85.00%），年龄20～30 岁，平均（25.28±3.21）岁；
护士13 名（65.00%），护师7 名（35.00%）；
大专5 名（25.00%），本科11 名（55.00%），硕士及以上4 名（20.00%）；
护龄≤2年13 名（65.00%），护龄>2年7名（35.00%）。观察组男1 名（5.00%），女19 名（95.00%），年龄21～30 岁，平均（24.94±3.92）岁；
护士14 名（70.00%），护师6 名（30.00%）；
大专8 名（40.00%），本科10 名（50.00%），硕士及以上2 名（10.00%）；
护龄≤2年14 名（70.00%），护龄>2年6名（30.00%）。两组护士一般资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准与排除标准
纳入标准：①大专及以上学历；
②手术室工作年限>2年；
③累积配合手术>100 台。排除标准：①合并心理或精神疾病者；
②请假或其他原因累积未到岗时间>7d。
1.3 方法
1.3.1 对照组 对照组患者采用常规专科培训，分为理论和操作2 个部分，理论课共8 个课时。由科护士长、专科带教组长及妇科腹腔镜手术医生进行授课。内容主要包括手术所需仪器、器械等介绍；
手术过程中巡回护士和器械护士配合方法，配合注意事项及注意要点；
手术中仪器常见故障识别与处理，术中常见不良事件与处理。操作技能培训由专科带教组长主管，带教老师一对一带教。在进行一对一带教前由专科带教组长根据妇科腹腔镜手术配合步骤进行示范和讲解，后进行模拟+实训的方式进行培训，培训至考核合格。
1.3.2 观察组
1.3.2.1 成立培训小组 小组成员包括1 名主任护师，2 名副主任护师，2 名主管护师及1 名护师及1名硕士研究生。主任护师主要负责清单的设计，通过文献回顾、半结构式访谈、并结合医院的具体要求等获得手术室清单管理内容需求的框架，最终拟定手术室清单管理草案。为保证贴合临床以及信效度，将拟定好的草案利用德尔菲法进行两轮专家函询（共15 名，均为妇科腹腔镜手术室巡回经验、妇科腹腔镜手术器械配合经验丰富的专家及妇科腹腔镜手术护理管理经验丰富、职称中级以上，工作年限10年以上的专家），最终确定妇科腹腔镜手术核查清单内容。专家权威系数≥0.70，表明清单可信度高。
1.3.2.2 核查清单的内容概述 ①理论知识：妇科腹腔镜手术基础护理知识及其相关内容（手术护士的职责、手术护理风险、职业暴露安全防范、手术应急流程与预案，专科基础操作，手术室优质护理）；
妇科腹腔镜手术专业知识（妇科腹腔镜手术新业务新技术的开展，手术及麻醉相关知识，手术步骤及配合，手术器械的选择、妇科腹腔镜手术外来手术器械）；
妇科腹腔镜手术配合护理（熟悉妇科腹腔镜手术手术术中及手术后存在的各种并发症，熟练掌握器械的装搭、使用，专科仪器设备的使用，如电动止血仪、负压吸引等操作）。②操作知识：物品准备2 个条目（手术间选择、用物准备）；
术前准备5 个条目（设备连接、麻醉配合、手术体位摆放、物品清点）；
术中配合2 个条目（巡回护士、器械护士的职责）；
术后配合5 个条目（术后物品清点、术后交接患者、手术器械分类处理、与供应室护士方面交接器械性能及完整性、使用器械使用本登记所有使用仪器）。③重点难点错漏点：麻醉过程中密切关注患者生命体征及反应，做好麻醉意外的抢救工作；
手术体位摆放（先摆放仰卧位配合腹腔穿刺检查，待穿刺针完全进入腹腔后协助摆放头低足高位；
根据患者术式摆放手术体位）；
大腿肌肉丰富处，并与肌肉完全接触，身体避免携带金属物品，防止电灼伤；
严格执行无菌操作，术前30min 进行洗手整理手术台；
使用生理盐水冲洗丙二醛熏箱消毒的器械；
待确认切口深度达皮下层后，气腹针进入腹腔后，与巡回护士配合建立气腹，气腹压为13～14mm Hg；
术中保持镜头清晰度，必要时采用络合碘进行擦拭，术中及时清理擦试器械上的血污、焦痂，注意勿将光导纤维折成锐角，扭曲，以免折断光纤；
在更换器械时提醒医生将器械钳、关节张开。
1.3.2.3 实施方法：①理论培训，接受理论培训时，在讲解妇科腹腔镜适应症、禁忌症、手术步骤，术中巡回护士、器械护士职责，术后相关手术配合技术，注意要点等知识点后，向每位护士发放核查清单，帮助学员总结、记忆相关知识点。②操作培训：进行操作培训前，首先选择核查清单里较熟悉、记忆内容；
接着在模拟操作过程中带教老师按核查清单顺序逐一在培训者完成步骤后打“√”。接着由带教组长检查清单内容落实情况，对错漏步骤多的清单步骤重点标注，在再次进行理论教学时重点讲解错漏步骤多的清单的内容，强化记忆。并每周进行清单适用性总结，对于高频未能准确落实的内容步骤进行原因分析，并进一步完善更新。③对焦操作步骤，多数护士尤其是部分具妇科腹腔镜手术配合经验的护士不按手术清单正确顺序进行操作，需向被培训者详细讲解清单顺序制定科学性和有效性，并通过步骤归纳总结，方便记忆和使用。培训至考核合格。
1.4 观察指标
1.4.1 理论、 操作技能成绩和培训效率 笔试评估护士理论培训知识和实际技能操作考试评估护士技术操作能力，满分为100 分。笔试试卷由妇科腹腔镜手术主刀医生、手术室护士长、妇科腹腔镜手术护士培训专科带教组长共同制订。操作考试由护士长及专科带教组长现场考核。记录两组护士考核合格的时间，85 分为合格，学习考核合格时间越短，学习效率越高。
1.4.2 主观培训感受 自制调查问卷调查护士对妇科腹腔镜护理配合的认识程度、理解和记忆程度、学习兴趣、教学满意度、减轻学习负担评分。每个项目分值0～5 分，分值越高代表护士满意度越高。
1.4.3 不良事件发生率、 错漏率 护士在操作考核过程中不良事件发生率（违反无菌原则、手术相关物品遗失、相关手术物品准备不充分、手术器械未连接等）、错漏率（手术物品准备错误、传递物品手法错误、传递物品错误、物品准备遗漏、手术相关物品传递遗漏等）。
1.5 统计学方法
数据采用SPSS21.0 统计软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布采用（x±s）表示，组间比较采用t 检验；
计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05 差异有统计学意义。
2.1 两组护士理论、操作技能成绩和培训效率比较
两组护士理论、操作技能成绩和培训效率比较见表1。由表1 可见，观察组护士理论考试成绩、操作考试成绩高于对照组，培训效率高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（均P<0.05）。
表1 两组护士理论、操作技能成绩和培训效率比较 （±S）
表1 两组护士理论、操作技能成绩和培训效率比较 （±S）
组别观察组对照组n 20 20 t P理论成绩（分）94.27±4.88 91.15±4.70 2.059 0.047操作成绩（分）92.32±3.58 90.04±3.14 2.141 0.039考核合格时间（d）10.04±3.71 12.25±3.09-2.047 0.048
2.2 两组护士主观培训感受比较
两组护士主观培训感受比较见表2。由表2 可见，观察组护士妇科腹腔镜护理配合的认识程度、理解和记忆程度、学习兴趣、教学满意度、减轻学习负担得分均高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（均P<0.05）。
表2 两组护士主观培训感受比较 （分S）
表2 两组护士主观培训感受比较 （分S）
组别 n 认识程度理解、记忆程度学习兴趣教学满意度减轻学习负担观察组对照组20 20 t P 4.02±0.35 3.74±0.40 2.356 0.024 3.89±0.49 3.54±0.51 2.213 0.033 4.00±0.57 3.57±0.41 2.739 0.010 4.59±0.18 4.12±0.24 7.006<0.001 4.21±0.30 3.46±0.48 5.926<0.001
2.3 两组护士不良事件发生率和错漏率比较
两组护士不良事件发生率和错漏率比较见表3。由表3 可见，观察组护士错漏率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义(均P<0.05)。两组护士不良事件发生率组间比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。
表3 两组护士不良事件发生率、错漏率比较 n/%
3.1 核查清单可提高专科培训效果
本研究在手术室妇科腹腔镜护士专科培训中应用核查清单结果显示，护理理论、操作技能成绩及培训效率均高于对照组，主观培训感受优于对照组（均P<0.05）。其证实核查清单可有效提高手术室妇科腹腔镜护士专科培训效果和培训效率，改善护士培训主观感受。在提高理论、操作技能成绩和培训效率的基础上改善护士培训的主观感受是培训的最佳效果［6-7］。分析认为：核查清单是一种按特定顺序采取的重要行动或步骤的综合列表管理模式，有别于传统“口传心授式”带教，通过补偿人类记忆和注意力的潜在限制来提高学习或工作质量［8-9］。同时在核查清单构建基于妇科腹腔镜手术护理配合理论框架，再结合妇科腹腔镜手术护理配合重点及相关步骤制定而来，纳入了妇科腹腔镜手术护理配合的细节点和关键点。在起初理论培训的应用中，作为总结和提醒工具帮助学员理解记忆相关知识点，有利于降低由学员“知识不熟练”“背诵内容过多”等引起的学习记忆压力。随后在操作培训中，通过核查清单不断模拟操作，使学员不知不觉中提高操作的流畅性。对错漏较多的步骤，带教老师在再次进行理论教学时重点讲解，强化学员记忆，并每周进行清单适用性总结，对高频未能准确落实的清单步骤进行原因分析，并进一步完善清单，有利于教学培训质量提升。在SENDLHOFER 等［10］应用手术安全清单管理，也发现其在提升护士安全管理兴趣及学习压力方面具显著优势。在腹腔镜胆囊切术中，手术室清单可有效提高学习效率，提升学员教学满意度［11］。
3.2 核查清单可减少专科培训错漏率
核查清单是一种保障手术室护理模式，可有效提高宫颈癌手术患者围术期管理的落实率，改善护理质量［12］，降低术中不良事件与错漏率的发生［13］。核查清单是一种按临床实际操作，制定程序性清单，并将具代表性的关键点和步骤按顺序排列，应用于妇科腹腔镜手术护士专科培训中可实现护理流程的量化和细化，清晰列出重要控制要素和注意事项；
并通过系统性的清单将繁杂的护理配合步骤总结归纳、简化，将其在手术过程中分散参与者注意力的潜在干扰最小化。同时在实施过程中手术室核查清单是动态的，可根据被培训者学习基础和特点以及学习中存在的问题进行动态调整，以达到最优护理培训效果，降低护士错漏率的发生。本研究观察组护士错漏率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义(均P<0.05)。不良事件发生率组间比较，差异无统计学意义（均P>0.05），其证实两组护士培训后不良事件发生情况比较差异无统计学意义，在规避不良事件发生率上效果相当。
综上所述，手术室清单管理在手术室妇科腹腔镜护士专科培训中效果确切，能有效提高培训效率，促进理论知识、技术操作技能提升，减少妇科腹腔镜术中错漏率。本研究的局限性在于纳入的护士样本量较小，同时纳入的护士均为大专及以上护士，研究结果可能仅能解释大专及以上护士培训效果。
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