卢俊松 吕国荣 田龙 何涛 严纯 陈路 杨志强
股骨颈骨折为老年人常见的骨折类型，因老年人身体机能的衰退，多存在不同程度的骨质疏松，常因髋部损伤而引发股骨颈骨折[1-2]。据统计,股骨颈骨折的老年病人术后1年内死亡率高达14.2%～21.6%，存活者中有50.5%的病人将存在终生残疾，此类骨折对老年人的生存质量有严重的影响，因而又被称为 “人生的最后一次骨折”[3]。随着医学技术及手术器械的发展，手术治疗以恢复时间快、并发症少等优势而受到广泛关注，但死亡率的下降并不明显[4]。近年来关于老年股骨颈骨折病人术后1年死亡相关因素的研究虽有报道[5]，但并未依此建立预测模型，临床指导价值有限。列线图预测模型为近年常用的预测模型，目前被用于多种疾病生存预测。本研究旨在通过分析老年股骨颈骨折病人术后1年死亡情况及影响因素，并建立其列线图预测模型，以期为提高股骨颈骨折病人术后生存率提供参考。
1.1 一般资料 选择2019年2月至2020年5月在我院接受治疗的老年股骨颈骨折病人208例进行回顾性分析，其中男111例，女97例，年龄61～82岁，平均(70.15±6.98)岁。纳入标准：(1)年龄≥60岁；
(2)经X片等影像学检查证实为单侧股骨颈骨折；
(3)致伤原因为低能量损伤；
(4)在我院接受手术治疗；
(5)美国卒中协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅳ级；
(6)术后随访1年及以上。排除标准：(1)病理性骨折病人；
(2)恶性肿瘤病人；
(3)髋关节有骨折史或手术史的病人；
(4)合并有其他部位骨折的病人。
1.2 方法
1.2.1 资料收集：通过病案管理系统收集老年股骨颈骨折病人相关资料，包括性别、年龄、入院前合并症、骨折前病人运动情况、麻醉方式、术式、ASA分级、术中出血量、手术时间、入院血液检测指标(WBC、RBC、Hb、白蛋白、CRP、碱性磷酸酶、FPG、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体)等可能影响病人术后1年死亡率的因素。骨折前病人关节功能采用Harris髋关节评分进行评价，该评分包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度4个项目，总分0～100分,得分越高说明髋关节功能越好。
1.2.2 随访：病人出院后采用电话随访、门诊随访等方式收集病人术后1年生存情况，并根据病人生存情况将其分为生存组与死亡组。
2.1 生存组和死亡组相关临床资料比较 调查的208例老年股骨颈骨折病人中26例病人于术后1年内死亡，死亡率为12.50%。死因：心血管疾病7例，脑卒中5例，肺部感染8例，肺栓塞3例，其他3例。生存组和死亡组年龄、入院前合并症、骨折前Harris髋关节评分、ASA分级、骨折类型、WBC、Hb、白蛋白、活化部分凝血活酶时间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 生存组和死亡组相关临床资料比较
2.2 老年股骨颈骨折病人术后1年死亡影响因素的多因素分析 将单因素分析中有统计学差异的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示：入院前合并症≥2种、ASA分级Ⅲ～Ⅳ级、囊内骨折为老年股骨颈骨折病人术后1年死亡的危险因素，Hb、骨折前Harris髋关节评分为保护因素(P<0.05)。见表2。
表2 老年股骨颈骨折病人术后1年死亡的多因素Logistic回归分析
2.3 列线图模型的构建 根据表2中各因素β值构建老年股骨颈骨折病人术后1年内死亡预测模型：Prob=1/(1+e-Y)，Y=0.389×入院前合并症-0.385×骨折前Harris髋关节评分+0.371×ASA分级+0.415×骨折类型-0.386×血红蛋白，根据该公式采用R 4.1.3软件构建列线图模型，结果见图1。
图1 列线图模型
2.4 模型验证 绘制ROC曲线评估列线图模型的预测价值，结果显示AUC为0.964(95%CI：0.936～0.992)，提示本研究建立的模型区分度较好。再以Bootstrap法对列线图进行内部验证，以原始数据重复抽样1000次，结果显示：平均绝对误差为0.016，模型表现与理想模型基本拟合，提示模型预测准确度较高，见图2。
图2 模型内部验证图
股骨颈骨折为临床常见的骨折类型，已成为老年人住院的主要原因之一[6-7]。据报道,老年股骨颈骨折病人术后1年内死亡率为10%～20%，本次调查的208例老年股骨颈骨折病人术后1年内死亡率为12.50%[8]。部分病人虽然存活但却留下了终生残疾，给病人的生存质量造成严重的影响，因此,研究老年股骨颈骨折病人术后1年内死亡的预测指标具有重要的意义。
本研究多因素分析结果显示，入院前合并症≥2种、ASA分级Ⅲ～Ⅳ级、囊内骨折为老年股骨颈骨折病人术后1年死亡的危险因素(P<0.05)。据报道,约有四分之三的髋部骨折病人术前合并有内科疾病[8]。本研究发现，合并症≥2种为股骨颈骨折病人术后1年内死亡的危险因素。研究发现,有心血管基础病的病人容易在围术期的各种应激下诱发急性心肌梗死、心律失常等心血管事件；
股骨颈骨折术后需长时间卧床，有呼吸系统基础病者长时间的卧床可增加坠积性肺炎的发生风险，甚至引起肺栓塞而危及生命[9-11]。ASA分级为临床上常用的麻醉前病人体质状况评估指标，多用于反映心、肺功能。ASA评级越高病人的合并症越严重，对于日常生活能力影响越明显，此类病人对于手术的耐受性较差，术后死亡风险更高[12]。股骨颈骨折根据骨折线与关节囊的位置有囊内骨折与囊外骨折之分，其中囊内骨折又有头下型、头颈型及颈中型3种。头下型骨折线完全位于股骨头下，此类骨折股骨头血供受到严重的破坏，即使仍有圆韧带动脉的存在，但仅能向其附近小范围内骨质供血，因而此类病人预后较差。头颈型骨折则主要是因暴力扭转所引起的，此类骨折血供也较差。颈中型骨折指所有骨折面均通过股骨颈，此类型骨折在临床中少见，预后也较差。
虽然并发症种类及ASA分级对于老年股骨颈骨折病人死亡有显著的影响，但上述指标不可控，难以通过改变上述指标而降低病人的死亡率，血液学指标为可控指标，因此将血液学指标纳入作为可能影响病人死亡率的因素进行分析，结果发现仅Hb对于老年股骨颈骨折病人术后1年死亡率具有重要的影响[13]。研究证实，Hb在多种疾病的病死率预测中均有重要的价值，Hb水平的下降是慢性疾病的一个标志[14]。本研究结果显示，Hb升高为老年股骨颈骨折病人术后1年死亡的保护性因素。Hb水平下降可使机体的氧供下降，需要更高的心输出量以维持足够的氧输送以满足机体的需氧量[15]。心脏泵血的前负荷增加，后负荷降低可影响病人心功能，特别是对于有心血管基础病的病人，容易导致病人病情加重而死亡[16]。同时，机体长期低Hb可因缺氧而处于慢性炎症状态，加上手术的刺激可使炎症反应加剧，炎症诱导的细胞因子可通过影响体内铁调素水平而影响铁的吸收，并引起网织红细胞内铁滞留而生成铁限制性红细胞，还可缩短红细胞半衰期，抑制红细胞系的分化而加重贫血，最终形成恶性循环[17]。Harris髋关节评分为临床常用的髋关节功能评估指标，评分越高提示髋关节功能越好。本研究结果显示：骨折前Harris髋关节评分高为老年股骨颈骨折病人术后1年死亡的保护性因素。这可能与骨折前髋关节功能较好者身体基础机能多较好，对于手术的耐受程度更高有关。
列线图为一种建立于多因素回归分析基础上预测某一临床事件发生概率的可视化预测模型。列线图模型最大的优势在于其为可视化预测模型，使用方便且易解释。我们通过ROC曲线评估列线图模型的预测价值，提示本研究建立的模型区分度较好；
再以Bootstrap法对列线图进行内部验证，结果显示模型表现与理想模型基本拟合，提示模型预测准确度较高。本研究通过构建列线图模型为老年股骨颈骨折病人术后1年死亡风险预测提供了新的思路。