朱向颖，高艳艳，刘燕
(1.禹州市中心医院 a.彩超室;b.影像科，河南 许昌 461670；
2.漯河市中心医院 超声诊断科，河南 漯河 462000)
近年来随着人们生活方式的改变，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)发病率逐年升高[1]。研究表明，动脉粥样硬化为最常见病因，约占肾动脉狭窄患者的80%，肾动脉狭窄可导致终末期肾病，是患者死亡主要原因之一[2]。此外，因ARAS缺乏特异性表现，早期、准确诊断ARAS对改善患者预后尤为重要。肾动脉造影为诊断ARAS的“金标准”，可反映肾动脉狭窄的部位、范围、程度、病变性质、远端分支及侧支循环情况，并可观察肾脏形态和功能改变以及对血管扩张或手术指征的判断，但其为一种侵入性操作，且对比剂含有一定放射性，限制其在临床中的应用[3]。超声作为一种无创、方便、经济、无辐射的影像学检查手段，能实时反映血流动力学水平，已成为ARAS常用诊断方式[4]。目前已有较多关于超声诊断ARAS相关报道，但超声对ARAS患者血运重建后肾功能的评估报道较为缺乏。本研究回顾性分析超声在ARAS诊断中的应用及对血运重建后肾功能的评估价值，报告如下。
1.1 一般资料回顾性分析2020年1月至2021年6月收治的89例ARAS患者临床资料。(1)纳入标准：①符合《动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议(2010)》[5]诊断标准，且经肾动脉造影确诊；
②单侧肾动脉狭窄；
③临床资料完整。(2)排除标准：①纤维肌性发育不全、大动脉炎所致肾动脉狭窄；
②合并恶性肿瘤；
③终末期肾病；
④超声、肾动脉造影禁忌证；
⑤合并严重精神障碍。89例患者中男52例、女37例，年龄为35～81岁，平均(58.07±12.46)岁，体重指数(body mass index，BMI)为(23.02±2.46)kg·m-2，既往病史：77例高血压、12例糖尿病、31例高脂血症。本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.2 检查方法
1.2.1超声检查 采用美国GE公司生产Voluson E10型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率为3.5～5.0 MHz。检查前禁食12 h，嘱患者取仰卧位及侧卧位，分别检查双肾动脉及腹主动脉，测量双肾大小、肾窦厚度、肾实质厚度及肾脏内部回声等。选用彩色多普勒血流显像模式，观察肾动脉血流信号，并测量肾动脉收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、肾动脉舒张末期流速(end diastolic velocity，EDV)、血管阻力指数(resistance index，RI)以及肾动脉和腹主动脉血流峰值比值(the ratio of the renal artery to abdominalaorta，RAR)，并观察双肾血流分布情况。检查由同一位资深影像科医生完成，检查结果和肾动脉造影进行双盲对照。
1.2.2肾动脉造影 采用Judkins技术穿刺股动脉行选择性肾动脉造影：缓慢注射25～30 mL对比剂(15 mL·s-1)，造影投射角度为后前位，25帧·s-1记录造影过程。
1.2.3ARAS诊断标准 超声检查[6]：正常为PSV<100 cm·s-1，RAR<1.5；
轻度为PSV 150～180 cm·s-1，RAR 1.5～3.5；
中度为PSV>180 cm·s-1，RAR>3.5；
重度为双侧RI差值>8%，收缩早期加时间>0.07 s，且加速度<2 cm·s-2。
1.2.4肾功能评估 所有患者均接受血运重建治疗，根据治疗后6个月肾功能分成有效组(67例)和无效组(22例)。有效：治疗后估算肾小球滤过率与治疗前差值处于20%以内。无效：治疗后估算肾小球滤过率恶化超过20%。
2.1 超声与肾动脉造影诊断ARAS结果比较89例患者均行肾动脉造影检查，178根肾动脉中，59根正常(33.1%)、119根狭窄(66.9%)；
而超声检查显示，68根正常(38.2%)、110根狭窄(61.8%)，其中20根轻度狭窄、44根中度狭窄、46根重度狭窄，Kappa值为0.597，超声诊断ARAS与肾动脉造影一致性较高，见表1。以肾动脉造影为金标准，超声诊断ARAS灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断符合率分别为82.4%(98/119)、79.7%(47/59)、89.1%(98/110)、69.1%(47/68)、81.5%(147/178)，具有一定诊断价值。
表1 超声与肾动脉造影诊断ARAS结果比较(n=178)
2.2 超声对ARAS患者血运重建后肾功能的评估价值无效组患者PSV、EDV大于有效组患者，而RI低于有效组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 有效组与无效组患者超声参数比较
ROC曲线分析显示，PSV、EDV、RI评估ARAS患者血运重建后肾功能的AUC分别为0.756、0.776、0.767，具有一定准确性；
以ROC曲线靠左上方约登指数的最大切点作为最佳临界值(PSV为121.690 cm·s-1，EDV为32.245 cm·s-1，RI为0.675)，该点评估灵敏度、特异度，PSV为45.5%、94.7%，EDV为59.1%、91.0%，RI为86.4%、61.2%，具有一定评估价值。
将PSV、EDV、RI纳入logistic回归模型，通过回归系数得出三项联合的数值计算公式为F=F1+(0.217/0.091)F2+(-27.294/0.091)F3，F为联合数值，F1为PSV数值，F2为EDV数值，F3为RI数值。进一步ROC曲线显示，三项联合评估AUC为0.958，灵敏度、特异度为90.9%、95.5%，均高于PSV、EDV、RI单项检测，提示联合评估价值较高。见表3和图1、2。
图1 PSV、EDV及三项联合评估ARAS患者血运重建后肾功能的ROC曲线
图2 RI评估ARAS患者血运重建后肾功能的ROC曲线
表3 超声对ARAS患者血运重建后肾功能的评估价值
ARAS为继发性高血压主要病因之一，同时也为顽固性心绞痛、缺血性肾病以及心力衰竭重要病因之一，严重威胁患者生命安全。因此，如何早期准确、快速对ARAS做出诊断对降低缺血性肾病发生率尤为重要[7]。目前，临床诊断ARAS手段包括肾动脉造影、CT血管造影、磁共振血管成像以及超声等，其中肾动脉造影作为诊断ARAS的金标准，但其属于有创检查方式，且可能导致对比剂过敏、加重肾损伤等情况出现。CT血管造影及磁共振血管成像虽非有创检查方式，但二者均需使用对比剂，可能对患者肾功能造成进一步损伤；
此外，若是患者体内存在金属部件，无法进行磁共振血管成像检查，因而限制其在临床中的应用。故寻找早期筛查、诊断ARAS有效方法，仍为目前临床热点研究方向[8-9]。
超声为目前应用较为广泛的ARAS诊断方法，具有无创、可视化、操作简单、无需对比剂等多种优点，可清晰显示肾动脉狭窄管腔中的血流情况，并以PSV、RAR及肾动脉收缩早期加速时间(acceleration time，AT)综合评估肾动脉狭窄程度。贺梅婷等[10]研究显示，超声诊断ARAS的灵敏度可达93%，特异度可达100%。本研究中结果显示，超声诊断ARAS灵敏度、特异度分别为82.4%、79.4%，超声与肾动脉造影诊断ARAS的Kappa值为0.597，略低于相关报道结果，但仍具有相对较高诊断价值，考虑原因可能与超声检查易受患者肥胖、呼吸配合、胃肠道气体干扰等影响有关。因此，对于具有明显临床症状ARAS患者筛查可首选超声检查，并根据患者情况给予CT血管造影、磁共振血管成像检查，若仍无法明确则考虑进一步行肾动脉造影明确诊断[11]。
目前，ARAS治疗方式包括药物治疗、介入治疗以及手术治疗等[12]。血运重建是介入治疗方式之一，其目的在于消除肾动脉狭窄，恢复肾血流，改善高血压，保护肾功能[13]。Wang等[14]研究指出，可通过测定肾动脉RI值，评估血运重建治疗效果[14]。本研究除RI外还纳入PSV、EDV等参数，结果显示，从血运重建中获益患者的PSV、EDV水平较血运重建无效患者降低，而RI水平升高，提示患者在血运重建后肾动脉狭窄程度降低。ROC曲线显示，PSV、EDV、RI评估ARAS患者血运重建后肾功能具有一定准确性，但存在灵敏度/特异度较低情况，为此，本研究将以上3个参数联合检测以提高评估价值。进一步结果表明，PSV、EDV、RI三项联合评估ARAS患者血运重建后肾功能，无论是AUC还是灵敏度、特异度均有明显提升，表明联合检测PSV、EDV、RI参数对ARAS患者血运重建后肾功能具有较高评估价值。
综上所述，超声在ARAS患者早期筛查、诊断中具有重要应用价值，且联合检测PSV、EDV、RI可作为ARAS患者血运重建后肾功能评估手段。本研究不足在于样本量较少，血运重建后评估时间较短，且未分析不同狭窄程度患者的超声参数差异；
此外，本研究为回顾性研究，可能对研究结果产生一定偏倚。以上不足有待进一步大样本、长时间、前瞻性随机对照研究来完善。