胡海瓯，朱俊明，郑铁，乔志钰，里程楠，方卫纲，孙立忠,3
胸腹主动脉瘤是一种病变复杂，累及范围广，尤其是夹层病变，临床治疗难度大。流行病学调查显示，胸腹主动脉瘤如不经治疗，80%的患者最终将因主动脉破裂导致死亡。当动脉瘤直径达5 cm时，每增加1 cm，其破裂机会将翻倍[1,2]。目前，胸腹主动脉替换手术仍是胸腹主动脉瘤最有效的治疗手段[3]。然而，胸腹主动脉替换手术范围广、时间长、创伤大，术中相关脏器功能（如肾功能、脊髓功能等）保护困难、术后并发症高，已成为胸腹主动脉替换手术中面临的主要问题。本文通过回顾性分析北京安贞医院心外科于2015年1月至2019年9月期间胸腹主动脉瘤患者在左心转流辅助下行胸腹主动脉替换手术的临床资料，并与同期行自体血管转流下行胸腹主动脉替换手术患者的术中、术后资料比较，以评价左心转流在胸腹主动脉替换手术中的有效性和安全性，报道如下。
1.1 研究对象选择北京安贞医院心外科自2015年1月至2019年9月胸腹主动脉瘤患者22例于左心转流下行胸腹主动脉替换手术，男性14例，平均年龄40.8±10.6岁，二次手术16例。另选取我院同期采用自体血管转流下行胸腹主动脉替换手术患者24例，男性17例，平均年龄39.9±12.3岁，二次手术12例。两组患者的术前合并基础疾病、年龄、平均年龄、性别、病理类型、既往主动脉手术史等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），表1。值得注意的是，左心转流组患者主动脉病变的Crawford分型[4]（图1）占比与自体血管转流组具有明显差别，表1。本研究经首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会的批准，患者及家属术前均签署知情同意书。
图1 胸腹主动脉瘤的Crawford分型
表1 胸腹主动脉替换手术患者一般资料
1.2 纳入标准①胸腹主动脉瘤患者，动脉直径≥5 cm；
②病变范围位于左锁骨下动脉开口至双侧髂总动脉之间；
③年龄18～65岁[5]。
1.3 排除标准①脏器功能不全无法耐受手术者；
②合并升主动脉瘤或主动脉弓动脉瘤需要手术治疗者；
③合并心脏瓣膜病变需要手术治疗者；
④合并冠心病需介入或外科手术治疗者。
1.4 方法
左心转流组：患者均采用全身麻醉双腔气管插管，右侧上、下肢动脉测压。采用右侧卧位，游离左侧股动脉。经左外侧胸腹联合切口，根据动脉近端病变范围选择第4+7双肋间或单第6肋间开胸，断开肋弓，距离胸壁2 cm弧形切开膈肌，经腹直肌外侧缘沿腹膜后入路显露腹主动脉。分别游离胸降主动脉近端、左下肺静脉、左肾动脉、腹主动脉远端。肝素化后，维持ACT在200 s水平，经左侧股动脉行动脉插管，经左下肺静脉行静脉插管建立体外左心转流。手术采用分段阻断的方式，分别做近端吻合、重建肋间动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、双侧肾动脉以及远端吻合。
自体血管转流组：患者肝素化后，首先将四分支血管一根10 mm分支血管与左髂动脉做端侧吻合，在四分之血管主干与降主动脉近端做端端吻合，从而建立主动脉近端至左髂动脉旁路，之后在分段阻断下，分别重建肋间动脉、腹腔干、肠系膜上动脉以及双侧肾动脉。
1.5 统计学分析采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计数资料以百分率（%）表示，计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较，计数资料采用Fisher"s Exact Test，计量资料采用非参数检验；
P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 左心转流组患者的围术期及术后并发症术前常规预防性放置脑脊液引流管；
肋间动脉重建15例，平均重建4.5对，术中输悬浮红细胞 18例（平均6.1 U/例），围手术期死亡1例，此患者术中出血较多，术后因急性肺损伤、呼吸功能衰竭于术后第4 d死亡；
围手术期ECMO辅助1例，患者因术前合并有中度二尖瓣关闭不全，术中出现急性左心衰竭，给予ECMO辅助，术后24 h撤除ECMO。术后主要并发症包括：急性肾功能衰竭需连续性肾脏替代治疗（CRRT）治疗3例，二次插管2例，截瘫1例。
2.2 自体血管转流组患者的围术期及术后并发症肋间动脉重建17例，平均重建4.7对，术中输悬浮红细胞20例（平均6.7 U/例），围手术期死亡2例（肺出血死亡1例，脑部并发症死亡1例）。术后急性肾功能衰竭需CRRT治疗患者4例（二次插管2例，截瘫2例）。两组患者术中及术后主要项目资料，表2。
表2 22例左心转流下胸腹主动脉替换手术患者术中/术后资料
2.3 随访左心转流组患者22例，平均随访4.4年，其中失访1例，死亡1例（死因不详），其余患者均存活，随访中仍透析患者1例。自体血管转流组患者24例，平均随访5.6年，死亡1例（死因系残余动脉瘤破裂），持续透析治疗2例，术后6年永久性截瘫1例。两组随访结果比较，左心转流组患者中远期结果优于自体血管转流组。
左心转流是将左心系统的氧合血通过左心房、左肺静脉或左室心尖部位引出，通过离心泵将其回输到阻断远端动脉系统以供应阻断远端脏器。回输部位通常选择股动脉、髂动脉或腹主动脉。在胸腹主动脉替换手术过程中，左心转流往往与分段阻断联合应用。
1970年，Crawford教授[6]回顾性分析了28例左心转流下行降主动脉替换术。虽然他在1986年Crawford等[7]所报道的605例胸腹主动脉瘤患者的手术治疗中认为左心转流可能存在一些瑕疵，如系统性低血压、溶血、局部创伤等所导致的缺血性损伤，1988年Crawford教授[8]又重新评估并肯定了左心转流技术，并在后来的胸腹主动脉手术中，大大增加了左心转流的应用[9]。
胸腹主动脉替换术的主要并发症主要包括截瘫[10,11]、急性肾功能损伤[12]等。截瘫是胸腹主动脉替换手术后常见且严重的并发症。Coselli等[13]报道的3309例胸腹主动脉替换手术中，永久性截瘫的发生率为5.4%，其中Ⅱ型和Ⅲ型胸腹主动脉瘤永久性截瘫的发生率分别为8%和7%。左心转流能够增加阻断远端主动脉内压力，增加脊髓动脉压力，从而增加脊髓灌注压，减少截瘫的发生[14]。我们采用左心转流下行胸腹主动脉替换术，截瘫发生率为4.5%。此外，术前预防性放置脑脊液引流[15]，同时通过术中尽可能多的对肋间动脉进行重建，有助于减少截瘫的发生。
急性肾功能损伤也是胸腹主动脉替换术后常见的并发症之一。Safi等[16]报道1509例胸腹主动脉替换手术中，急性肾功能不全患者占18%，需透析的患者占9%。有文献报道[17]，左心转流下保持灌注压力在60 mmHg以上行胸腹主动脉替换术，相比较直接阻断下行胸腹主动脉替换术，能有效减少急性肾衰竭的发生。本研究中的此组患者中，在左心转流下，操作近端时通过股动脉回输氧合血，从而保证肾脏的正常血供；
在开放腹主动脉后，双肾通过灌注冷晶体液保护策略[18]，术后发生急性肾功能不全需透析的患者占13.6%（3/22），随访过程中永久性肾损伤占4.5%（1/22），考虑与本研究组患者病情更为复杂（Crawford Ⅱ型占81.8%）相关。
胸腹主动脉瘤的Crawford分型是临床上最常用的分型方法之一，其中CrawfordⅡ型是病变范围最广、最复杂的病理类型。虽然两组患者在围手术期死亡、术后截瘫、急性肾功能衰竭需要CRRT方面无统计学差异，但左心转流组重症比率明显高于自体血管转流组患者，其Crawford Ⅱ型占81.8%、二次手术占72.7%。左心转流组患者病变重，而预后各指标与自体血管转流组患者比较相似或更佳（截瘫及围术期病死率更低），证明左心转流安全有效。
综上所述，左心转流下行胸腹主动脉替换手术结果确切，安全有效，它能有效为阻断远端的脏器提供保护，值得在临床上应用推广。
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