韩英 王静 韦茹 罗燕 何庆 邱晓虹 胡丹丹
疫苗在人类与传染病长期抗争中发挥了积极的作用。疫苗接种后，可以刺激机体产生特异性免疫应答，达到预防传染性疾病的目的。某些处于生理(如生理性黄疸)、病理(患病或疾病恢复期等)、心理或行为缺陷的人，称为特殊健康状态[1]。特殊健康状态儿童多为存在疫苗说明书禁忌证或慎用证的儿童，他们常被游离在社区卫生服务中心之外，然而更需要疫苗保护。本文就广州市妇女儿童医疗中心广东省特需人群接种门诊接诊的297例特殊健康状态儿童从疫苗接种前评估、实施接种到接种后不良反应情况进行分析总结，为特殊健康状态儿童在社区卫生服务中心进行免疫接种提供参考，增强社区卫生服务中心医护人员对特殊健康状态儿童疫苗接种的信心。
一、研究对象
2021年2月至5月在广州市妇女儿童医疗中心特需人群接种门诊就诊的297例特殊健康状态儿童作为研究对象。纳入标准：(1)符合特殊健康状态；
(2)有基础疾病或疾病病史；
(3)无法在社区卫生服务中心进行疫苗接种。
二、研究方法
1.研究内容：采用回顾性分析，收集整理特殊健康状态儿童的临床病历资料、接种评估建议、接种后的不良反应。病历资料：通过本中心电子病历系统导出特殊健康状态儿童的基本信息、临床特征资料。接种评估建议参考国家免疫规划疫苗儿童免疫程序(2021版)[2]、广东省非免疫规划疫苗接种方案(2021年版)[3]、《特殊状态儿童预防接种(广东)专家共识》[4]分为三种：可以按国家免疫规划程序接种疫苗，可接种/不接种部分疫苗，暂缓疫苗接种。疫苗接种后的不良反应：通过设立疫苗接种后的安全性观察随访表，分别于接种后24 h、48 h、72 h、7 d、15 d、42 d、3个月进行随访。
2.质量控制：疫苗接种评估医生为本中心儿童保健科医生，职称要求在副主任及以上，并经广州市预防医学会培训、考试合格。涉及有多学科问题的特殊健康状态儿童，组织多学科专家联合会诊。
3.统计学处理：数据录入用EPIDATA 3.1软件，使用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用构成比或率表示。
一、一般资料
297例特殊健康状态儿童中，男童占51.9%(154/297)，女童48.1%(143/297)。年龄最小16 d，最大10岁9月。主要集中在1岁以内，所占比例为58.9%(175/297)，其次为1～2岁占32.0%(95/297)，3～6岁、≥7岁所占比例较少，分别为7.7%(23/297)、1.3%(4/297)。56.9%(169/297)的儿童在第一次就诊时给出接种评估建议，32.0%(95/297)在完善相关检查复诊时开具，仅11.1%(33/297)组织多学科专家联合会诊。
二、咨询原因分布
特殊健康状态儿童咨询原因分布情况：297例特殊健康状态儿童中存在神经系统疾病者最多，占45.5%(135/297)，心血管疾病者次之，占28.6%(85/297)，遗传代谢性疾病者占6.4%(19/297)，血液系统疾病者占6.1%(18/297)，免疫系统疾病者3.4%(10/297)，其它类型疾病占10.1%(30/297)，包括8.1%(24/297)黄疸婴儿，2.0%(6/297)湿疹儿童。见表1。
表1 神经系统和心血管疾病咨询原因分布表
52.2%(155/297)的特殊健康儿童存在国家免疫规划疫苗说明书(说明书修订日期：2015年11月05日—2019年01月28日)接种禁忌证或慎用证。
三、接种评估建议和不良反应
特殊健康状态儿童经医学评估，83.5%(248/297)建议按国家免疫规划程序接种或补种疫苗，12.5%(37/297)建议接种/不接种部分疫苗，仅4.0%(12/297)建议暂缓疫苗接种。8.8%(26/297)因免疫功能异常不建议接种减毒活疫苗，3.7%(11/297)因输注血液制品不建议接种含麻成分疫苗和水痘减毒活疫苗。建议暂缓疫苗接种的特殊健康状态儿童中，1.7%(5/297)为癫痫未控制，1.0%(3/297)为复杂先天性心脏病术后不足3月，0.7%(2/297)为甲基丙二酸血症未稳定，0.3%(1/297)为幼年特发性关节炎停用生物制剂不足6月，0.3%(1/297)为骨髓移植术后不足6月。
特殊健康状态儿童中，实施疫苗接种占96.0%(285/297)，接种不良反应发生率为0.7%(2/285)，为一般反应，无异常反应。不良反应包括高热惊厥幼儿接种乙脑减毒活疫苗2 d出现发热(38.9℃)持续2 d，动脉导管未闭婴儿接种13价肺炎球菌多糖结合疫苗1 d出现一过性低热。详见表2。
表2 特殊健康状态儿童疫苗接种情况表
国内外对于有基础疾病的儿童如何开展预防接种的研究仍处在探索阶段，有零散的共识或建议，缺乏对患有基础疾病儿童接种后观察、安全性和可行性评价。本组资料通过对297例特殊健康状态儿童病历资料、疫苗接种资料进行总结，实施免疫接种占96.0%，跟踪随访3月，接种不良反应发生率为0.7%，接种疫苗后不良反应发生率低，安全性较高。特殊健康状态儿童1岁以内所占比例为58.9%，这与中国国家免疫规划程序规定婴儿期是接种疫苗最多时期相符，全程免疫规划疫苗需接种22剂次，1岁内应接种免疫规划疫苗14剂次。患有基础疾病的儿童经临床治疗，疾病在痊愈、好转或长期服药与随诊的情况下，多数都不是疫苗接种的绝对禁忌证。经过学习培训并考试合格的本中心免疫接种评估医师评估本组资料中有52.2%存在国家免疫规划疫苗说明书接种禁忌证或慎用证，由于国内疫苗说明书更新慢，说明书将严重慢性疾病、慢性疾病急性发作、未控制的癫痫和进行性神经系统疾病列为接种禁忌，将家族和个人有惊厥史、癫痫史、过敏体质列为慎用情况，社区卫生服务中心进行疫苗接种前多由公卫医生进行健康筛查，由于对临床疾病认识不足，不能明确哪些疾病属于严重慢性疾病，既往虽然有专家共识可作为基层预防接种实施中的参考意见，然而无法律依据，接种后如果出现严重的疑似预防的接种异常反应抢救措施不能保障，为了保障安全接种，将存在神经系统疾病、先天性心脏病、过敏体质、甚至湿疹、母乳性黄疸儿童视为不适宜接种对象，使其失去了免疫接种机会，疾病暴露风险增高。针对特殊健康状态儿童疫苗接种困难的问题，国家卫生健康委员会于2021年2月下发《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明》第三部分明确指出：生理性和母乳性黄疸，单纯性热性惊厥史、癫痫控制处于稳定期，病情稳定的脑疾病、肝脏疾病、先天性心脏病，不作为疫苗接种的禁忌。
判定疾病是否处于病情稳定成为能否接种疫苗的关键。本组资料提示有45.5%因神经系统疾病就诊，其中癫痫儿童占36.3%(49/135)，参照特殊健康状态儿童预防接种专家共识：无论是否服用药物，6月内未再发作的癫痫为癫痫控制稳定期[5]。病情稳定的脑病界定为临床症状稳定、好转，无精神、运动倒退，影像学检查对比无加重。本组资料显示28.6%的特殊健康状态儿童因心血管疾病就诊，其中先天性心脏病的占89.4%(76/85)，先天性心脏病儿童术后较术前疫苗咨询及时。参照特殊健康状态儿童预防接种专家共识，本中心的经验是简单性先天性心脏病，无心功能不全的临床症状，术前或术后3月，左室射血分数>60%可以实施疫苗接种。本组资料显示有10.1%的婴儿因黄疸或湿疹未按时接种疫苗，其中有部分母亲是乙肝携带者，乙肝疫苗的及时接种对于这类儿童更为重要。2019年上海、苏州、杭州三地的公共卫生专家与临床专家一起，对于黄疸婴儿接种共识为：生理性黄疸、母乳性黄疸儿童身体健康状况良好，可以按免疫程序接种疫苗，病理性黄疸儿童生命体征平稳，可正常接种乙肝疫苗[6]。结合专家共识，本中心将经皮测胆红素数值定义在5.0～12.0 mg/dL，一般情况良好，动态监测皮测胆红素有下降趋势，可以按免疫规划程序接种疫苗，暂未发现严重不良反应。Kummeling等[7]在荷兰开展的出生队列研究显示，按照免疫规划程序接种脊髓灰质炎、白喉、百日咳、破伤风、b型流感嗜血杆菌疫苗的儿童与未按照程序接种部分或全部上述疫苗的儿童比较，在湿疹发病率上差异并无统计学意义。本组资料显示，湿疹婴幼儿在外用激素类药物期间，避开湿疹部位可以按免疫程序接种疫苗。
免疫功能是接种减毒活疫苗的直接影响因素，通过297例特殊状态儿童总结：对于复杂型先天性心脏疾病、遗传代谢性疾病等可能合并免疫缺陷的儿童，血液肿瘤疾病儿童以及反复感染、多部位感染、罕见细菌感染的儿童，免疫功能筛查是必要的。由于免疫球蛋白和血浆等血液制品含有来自供体的血液抗体，可能会抑制机体对麻腮风、水痘减毒活疫苗的反应[8]，需要根据输注血液制品剂量和时间，决定暂缓麻腮风、水痘减毒活疫苗接种的时间。
有研究表明，全细胞百白破疫苗及麻腮风疫苗会增加热性惊厥的风险，其发作可能与疫苗接种引起的发热相关，接种疫苗后出现的热性惊厥预后与非疫苗相关热性惊厥相似[9]。研究显示遗传性癫痫伴热性惊厥附加症儿童，SCN1A基因突变阳性组比SCN1A基因突变阴性组更易发生疫苗接种后惊厥，而SCN1A基因突变阳性组惊厥的发生与发热有关[10]。本组资料显示单纯性热性惊厥儿童疫苗接种疫苗后，仅3.1%(1/32)出现发热，对于有热性惊厥病史的儿童，建议接种疫苗后密切关注体温情况，积极处理发热，接种后体温超过38.0 ℃，及时服用退热药治疗。
鉴于本中心特需人群接种门诊开设时间比较短，一些因专科疾病如遗传代谢病、血液系统疾病、免疫系统疾病等咨询接种的儿童例数相对较少，本文重点就神经系统疾病、心血管疾病展开分析。目前对于特殊健康状态儿童免疫接种方面的研究较少，本研究数据收集相对详实，仍然有一定的价值。
通过增强社区卫生服务中心医护人员、家长对特殊健康状态儿童，尤其是癫痫、热性惊厥、先天性心脏病、黄疸和湿疹儿童接种疫苗的信心，能更好地提高这类儿童疫苗的覆盖率，使他们更及时的得到疫苗的保护。
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