下面是小编为大家整理的药品不良反应报告,供大家参考。
附表 1
药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 首次报告□
跟踪报告□
编码：
报告类型 ：
新的□
严重□
一般□ 报告单位类别：
医疗机构□
经营企业□
生产企业□
个人□
其他□
出生日期：
年 月 日 或年龄：
患者姓名：
性别：
男□ 女□
民族：
体重（ kg）
：
联系方式：
原患疾病：
医院名称：病历号/门诊号：
既往药品不良反应/事件：
有□
无□ 不详□家族药品不良反应/事件：
有□无□ 不详□
相关重要信息：
吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□
其他□
药品 批准文号 商品名称 通用名称 （ 含剂型）
生产厂家 生产批号用法用量 (次剂量、 途径、 日次数) 用药起止时间 用药原因 怀疑药品
并用药品
不良反应/事件名称：
不良反应/事件发生时间：
年
月
日 不良反应/事件过程描述（ 包括症状、 体征、 临床检验等）
及处理情况（ 可附页）
：
不良反应/事件的结果：
痊愈□
好转□
未好转□
不详□
有后遗症□
表现：
死亡□
直接死因：
死亡时间：
年
月
日
停药或减量后， 反应/事件是否消失或减轻？
是□
否□
不明□
未停药或未减量□
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？
是□
否□
不明□
未再使用□
对原患疾病的影响：
不明显□
病程延长□
病情加重□
导致后遗症□
导致死亡□
关联性评价 报告人评价：
肯定□
很可能□
可能□
可能无关□
待评价□
无法评价□
签名：
报告单位评价：
肯定□
很可能□
可能□
可能无关□
待评价□
无法评价□
签名：
报告人信息 联系电话：
职业：
医生□
药师□
护士□
其他□
电子邮箱：
签名：报告单位信息 单位名称：
联系人：
电话：
报告日期：
年
月
日
生产企业请 填写信息来源 医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□
备
注