于杨 郑凯 徐明 于秀淳
骨肉瘤是最常见的原发恶性骨肿瘤，常发生在儿童和青少年，长骨干骺端是其好发部位，以股骨远端、胫骨近端和肱骨近端更为常见。新辅助化疗、辅助化疗与手术相结合，提高了患者的生存率与保肢率[1]。保肢术是肢体骨肉瘤治疗中最重要的手术方式，骨肉瘤保肢手术包括：瘤段切除和骨缺损修复重建两个步骤。依据重建方式的不同又可分为：假体置换、同种异体骨移植、带血管蒂游离腓骨移植、灭活再植等多种术式，保留患者肢体，不断提高患者生活质量和肢体功能，是目前骨肉瘤外科手术发展方向[2]。相比青少年，儿童肢体骨肉瘤保肢治疗更为困难，特别是低龄儿童，保肢并发症多、肢体短缩严重、保肢后肢体功能差，部分儿童患者在初次手术行保肢术后因非肿瘤原因最后接受了截肢手术，这极大的挫败了骨肿瘤外科医师对儿童患者实施保肢术的信心，儿童骨肉瘤保肢治疗任重道远，是骨肉瘤保肢术中丞待解决的重点和难点问题。国外研究报道儿童骨肉瘤行瘤段切除后可选择：肿瘤型假体置换、同种异体骨移植和同种异体骨联合假体置换等术式[3]。儿童保肢手术方式多样正显示出目前缺少治疗上的共识，具体手术方式多依赖个人经验，各中心报道临床疗效差异甚大。但总体来说，儿童肢体骨肉瘤保肢术失败率高、并发症常见、肢体功能不理想，患者往往需要接受多次手术。为了提高对儿童肢体骨肉瘤保肢术的认识，为临床决策提供参考，笔者通过数据挖掘的方式检索国内外数据库文献，以期总结儿童 (≤ 14 岁) 下肢骨肉瘤发病部位、性别、治疗方法并探索儿童骨肉瘤保肢术最佳方案。
一、检索方法
以“Osteosarcoma、bone sarcoma、malignant bone tumor、osteogenic sarcoma、osteogenic sarcomas”“Limb salvage、limb sparing”为关键词，检索 2001年 1 月 1 日至 2020 年 12 月 31 日，PubMed 数据库、Embase 数据库、SpringerLink 数据库、Elseviver Science Direct 数据库、John Wiley Interscience 数据库、ProQuest Health ＆ Medical Complete 数据库、EBSCO MEDLINE Complete 数据库检索，以“骨肉瘤、保肢”为关键词，在重庆维普科技期刊数据库、同方期刊全文数据库、中华医学会、中国医师协会全文期刊库中检索。
二、纳入标椎与排除标准
1.纳入标准：(1) 有明确年龄和病理类型者；
(2) 骨肉瘤原发部位为股骨远端和胫骨近端者；
(3)手术方式为保肢手术者。
2.排除标准：(1) 合并或因其它疾病死亡者；
(2) 重复报道的病例；
(3) 保肢手术方式不明确者。
三、研究内容
本研究内容包括：(1) 儿童骨肉瘤发病年龄、性别、部位等与手术方式比较；
(2) 保肢手术并发症相关情况；
(3) 不同保肢手术方式 MSTS 评分结果。
四、研究方法
对于符合检索条件的检索结果，根据标题、摘要进行第一次筛选，余下的文献通过阅读全文筛选，将符合纳入标准的数据在 EXCEL 表格中进行统计，缺少一项或几项的病例予以标注，而后根据不同标准进行相应比较。
五、统计学处理
应用 SPSS 26.0 进行统计学分析。运用数据挖掘聚类分析方法分析并发症分布情况，服从或近似服从正态分布的计量资料以x-±s表示，方差齐采用方差分析，χ2检验和 Fisher 确切概率法比较并发症等资料，以P≤ 0.05 为差异有统计学意义。
一、患者资料
本研究共纳入文献 23 篇[3-25](图1)，总计169 例，其中 158 例性别明确，男 84 例 (53.2%)，女 74 例 (46.8%)。158 例年龄明确，最小年龄2 岁，最大年龄 14 岁 (10.25±2.39)。随访 8～204个月，平均 57 个月。
图1 2001～2020 年文献检索结果Fig.1 Selection of literatures from 2001 to 2020
二、发病部位
169 例发病部位描述明确，113 例 (113 / 169，66.8%) 位于股骨远端，56 例 (56 / 169，33.1%) 位于胫骨近端。
三、手术方式
本组 169 例手术方式明确，60 例 (60 / 169，35.5%) 接受瘤段切除假体置换，54 例 (54 / 169，31.95%) 接受瘤段切除同种异体骨移植，41 例(41 / 169，24.26%) 接受瘤段切除自体 + 异体骨复合移植。其它 14 例 (14 / 169，8.28%) (图2)。
图2 169 例患者的手术方式Fig.2 Operation methods of 169 patients
四、组间基线数据分析比较
按照年龄分组 (≤ 11 岁，> 11 岁)，将性别、部位、并发症、手术方式进行统计，由于带血管蒂游离腓骨移植、灭活再植病例数较少，未进行统计分析，结果发现，不同年龄之间发病部位，差异有统计学意义 (χ2= 9.439，P= 0.002)，不同年龄间并发症发生率，差异有统计学意义 (χ2= 7.038，P=0.008)，不同年龄之间骨折、切口裂开发生率，差异有统计学意义 (P< 0.05)，不同年龄间手术方式，差异有统计学意义 (χ2= 8.165，P= 0.017) (表1)。
五、并发症情况
本组 169 例，159 例临床资料有明确的并发症发生记录，其中 84 例 (52.8%) 出现并发症 89 例次，75 例 (75 / 159，47.2%) 未出现并发症，10 例未统计并发症 (图3)。
图3 并发症统计情况Fig.3 Statistics of complications
利用数据挖掘聚类分析方法，找出并发症间相关性，将收集的并发症数据整理后，导入 SPSS 软件中，进行聚类分析，设置最小聚类数为 4，最大聚类数为 6，聚类方法选择组间连接，测量区间为平方欧氏距离，当欧氏距离为 3 时，自上而下作垂线，可以聚为 4 类：(1) 延迟愈合、疼痛、爪形趾、延长装置失灵、关节不稳、骨关节炎、腓神经麻痹、复发、膨胀机制断裂、髓内钉断裂、盆腔转移、局部复发、肢体短缩、关节活动受限、变形、翻修、皮肤坏死；
(2) 肺转移、假体松动、切口裂开；
(3)感染、骨不连；
(4) 骨折。聚类分析结果表明，骨折 (17 / 89，19.10%)、骨不连 (9 / 89，10.11%)、感染 (11 / 89，12.22%)、假体松动 (6 / 89，6.67%)、切口裂开 (5 / 89，6.67%) 是常见的并发症(图4)。17 例骨折中，3 例可延长假体二次翻修，14 例更换内固定及髓内针。9 例骨不连者，均采用自体髂骨移植内固定二次翻修。11 例感染的患者中，5 例假体二次翻修，3 例皮瓣转移，3 例自体髂骨内固定翻修。6 例假体松动者中，4 例假体二次翻修，2 例未行处理。5 例切口裂开者，1 例采用假体自体髂骨移植及钢板固定，4 例清创缝合。
图4 并发症聚类分析树状图Fig.4 Tree diagram of cluster analysis of complications
不同手术方式并发症发生率比较分析：由于瘤段切除带血管蒂游离腓骨移植病例数较少，未行本次及后续统计分析，结果表明，瘤段切除假体置换、瘤段切除同种异体骨移植、瘤段切除灭活再植、瘤段切除自体 + 异体骨复合移植之间并发症发生率，差异无统计学意义 (χ2= 3.441，P= 0.328)(表2)。根据聚类分析结果，将发生率前 5 的并发症进行了比较，在分析假体松动时，将假体置换组分为假体置换和可延长假体置换进行比较，结果表明，不同重建方式间骨折、骨不连、切口裂开发生率比较，差异有统计学意义 (P均 < 0.05)。而感染、假体松动的发生率比较，差异无统计学意义(P> 0.05) (表3)。
表2 不同手术方式的并发症发生率Tab.2 Comparison of incidence of complications by different operative methods
表3 前五种并发症发生情况比较Tab.3 Comparison of five complications
六、五种常见并发症预后情况
17 例骨折患者，7 例存活至随访期结束，10 例无预后情况描述。9 例骨不连患者，6 例存活至随访期结束，3 例无预后情况描述。11 例感染患者，8 例存活至随访期结束，1 例死亡，2 例无预后情况描述。6 例假体松动者，5 例存活至随访期结束，1 例无预后情况描述。5 例切口裂开者，无预后情况描述。由于预后情况数据存在缺失，并且数据量小，未能进行统计学分析。
七、下肢功能评分情况
本组 169 例中，108 例手术方式、MSTS 评分数据明确，将所有数据明确的病例根据手术方式分为两组，结果表明，不同解剖部位 MSTS 评分差异有统计学意义 (F= 4.473，P= 0.037)，不同手术方式 MSTS 评分，差异无统计学意义 (F= 0.994，P=0.321) (表4、5)。不同年龄段 MSTS 评分，差异无统计学意义 (F= 0.058，P= 0.810) (表6)。
表4 部位与 MSTS 评分比较Tab.4 Comparison of MSTS score in different sites
表5 手术方式与 MSTS 评分比较Tab.5 Comparison of MSTS score by different operative methods
表6 年龄与 MSTS 评分比较Tab.6 Comparison of MSTS score at different ages
一、儿童骨肉瘤保肢现状
骨肉瘤是一种高度恶性的骨肿瘤，是儿童和青少年最常见的原发性恶性骨肿瘤，也是青少年和青年人中第五常见的恶性肿瘤。Rosen 等[26]提出了“新辅助”化疗的概念，提高了骨肉瘤患者的生存率，如今，非转移性骨肉瘤的 5 年生存率约为 70%。新辅助化疗的出现，允许外科医师有时间为行保肢手术的患儿个性化的定制假体，随着术前化疗的进步，肿瘤体积的缩小，外科医师可以更加容易的进行保肢手术，并可以从切除的肿瘤组织中评估化疗的组织学效果[26-27]。保肢手术是指四肢恶性骨肿瘤广泛切除后恢复骨和关节功能的外科手术[28]。通过现代治疗结合保肢手术，非转移性四肢骨肉瘤患者中至少有 2 / 3 能长期存活，保肢率达 80% 以上。骨肉瘤的解剖位置是决定保肢手术的可行性和成功率以及重建类型的关键因素[29]。与前文所述大致相同。随着有效化疗的出现，外科治疗也在同步发展，虽然完全切除肿瘤仍是首要目标，为实现这一目标所采取的方法已经改变，强调采取更谨慎的手术策略以维持肢体功能[30]。在过去的30 年里，肿瘤型假体在骨肿瘤外科医师中的接受度越来越高[31]，5 年内假体总在体率已从 20% 上升至85%[32]。然而，随之而来的并发症发生率也越来越高，包括松动、感染、机械故障等。
二、儿童骨肉瘤保肢手术并发症
本研究通过对并发症的聚类分析，得出骨折、骨不连、感染、假体松动、切口裂开是保肢手术后常见的五种并发症，不同保肢手术方式并发症发生率并不相同。Gosheger 等[31]对 250 例的回顾性研究结果显示，假体置换最常见的并发症是深部假体感染 (30 例，12%)，假体置换的类型不影响感染率，这与前文的研究基本一致。同种异体骨移植的缺点是移植物有骨折风险、骨不连、关节不稳定和重建关节的骨性关节炎[29]。与本研究的并发症统计结果基本一致。惟一不同的是，本研究得出同种异体骨移植发生切口裂开的概率在 9.3%，这可能与样本量较小有关。Aponte-Tinao 等[33]报道了采用自体 + 异体骨移植重建股骨骨缺损 83 例，35 例发生感染、骨不连、骨折并发症，与本研究统计得到的小样本的并发症一致。对于带血管的游离腓骨移植这一重建方式来说，因为患者数量有限，缺乏可比性的系统评价。
儿童骨肉瘤保肢术后肢体不等长，是临床上关注的热点问题，国外研究表明，目前主要通过行肢体延长术、更换为成长型模块化假体等方式纠正肢体长度差异，但由于儿童生长发育，使得这些解决方案难以奏效[34]。
三、儿童骨肉瘤保肢手术并发症处理
Neel 等[3]报道 18 例采用可延长假体置换的儿童，其中 7 例因假体周围骨折、假体松动等并发症需要二次翻修；
1 例在术后 10 个月因下肢出现动脉血栓和缺血性坏死而截肢；
2 例因可延长假体装置延长故障，接受了膝关节置换手术治疗。Ruggieri等[12]报道了 32 例股骨骨肉瘤儿童，采用可延长假体行保肢治疗，平均随访 49 个月，植入物相关并发症发生率为 51.3%，7 例儿童共进行了 9 次翻修手术，原因包括假体无菌性松动、感染和假体断裂。Su 等[8]采用同种异体骨移植治疗 12 例儿童膝关节周围骨肉瘤，2 例死亡，10 例无病患者中位随访时间为 47 (41～60) 个月，除 1 例同种异体移植物骨折外，所有患者均实现骨性愈合，无严重并发症发生。人工假体置换术具有早起稳定、患者接受度较高、负重能力强等优点，然而，随着时间的增长，感染、假体松动等并发症的发生率逐渐增高，翻修的风险增加，假体一旦感染，结果将是灾难性的，往往需要多次手术，这对患者的身体及心理承受能力来说都是极大的挑战。Myers 等[35-36]指出，无论假体类型如何，20 年后股骨远端翻修手术的风险超过 50%，固定铰链假体高达 75%，胫骨近端旋转铰链假体高达 30%。因此，对于儿童以及更年轻的患者，手术方式包括截肢、肿瘤切除，然后进行某种类型重建 (可延长假体置换、假体置换、同种异体骨移植、灭活再植等)，虽然截肢目前仍是儿童骨肉瘤治疗的一种选择，但其带来的外观，情感和肢体功能方面的缺点是显而易见的，考虑到长期疗效及肢体功能，避免因假体相关并发症而行多次手术，生物重建是外科医师在治疗儿童骨肉瘤患者时应该考虑的一种选择。
四、儿童骨肉瘤保肢术后 MSTS 评分
Puerta-Garcia Sandoval 等[37]比较股骨远端和胫骨近端同种异体和假体复合材料重建，平均 MSTS评分约为 79%，Wang 等[38]报道了 32 例采用复合重建方法重建，MSTS 平均得分为 94%。赵志庆等[39]报道了 290 例接受保肢手术的患者，采用不同重建方式，术后 MSTS 评分结果表明，生物重建 (同种异体骨移植，灭活再植) 与非生物重建 (假体置换) 相比，生物重建提供了更好的功能结果。Wunder 等[40]比较 11 例同种异体骨重建和 64 例假体重建的结果。假体重建与同种异体骨重建相比有更好的 MSTS评分，75% 比 57%。Pala 等[41]回顾 247 例旋转铰链式模块化假体重建股骨远端和胫骨近端的结果，平均随访 2 年，在功能上，股骨远端重建术的平均MSTS 评分约为 85%。国外有研究表明，与股骨远端相比，胫骨近端保肢手术功能评分较低[42]。本研究结果显示：不同手术方式间功能评分差异无统计学意义，与股骨相比，胫骨 MSTS 评分大于股骨，与国外研究不同，这可能需要后续进一步研究。
综上所述，对于儿童骨肉瘤患者来说，有多种重建方案可供选择。假体置换、同种异体骨关节移植和复合移植是保肢手术的常见选择。每种方法都有自己的优点和缺点，每种重建方法有许多不同的并发症，无论是假体置换还是可延长假体置换，一旦发生骨折、感染等并发症，对于外科医师来说，治疗就会相当困难，往往需要多次翻修，考虑到并发症发生率及并发症处理的难易程度，结合国内外研究[39,43-45]，建议 11 岁以下儿童推荐自体 + 异体骨复合移植，11～14 岁儿童推荐同种异体骨移植。
猜你喜欢保肢异体假体Not afraid of incompleteness,living wonderfully疯狂英语·新读写(2023年1期)2023-04-06当归六黄汤治疗假体周围骨折术后低热疑似感染1例基层中医药(2022年1期)2022-07-22手足毁损伤的保肢治疗中国典型病例大全(2022年11期)2022-05-13胫骨横向骨搬移技术在糖尿病足治疗中的临床应用效果探讨糖尿病新世界(2020年15期)2020-10-12释甲骨文“朕”字的一种异体写法汉字汉语研究(2019年2期)2019-08-27异体备查中国篆刻(2017年7期)2017-09-05异体备查中国篆刻(2017年8期)2017-09-05异体备查中国篆刻(2017年5期)2017-07-18保留假体的清创术治疗急性人工关节感染中华骨与关节外科杂志(2016年6期)2016-05-17机器绞轧致上肢毁损伤成功保肢1例实用手外科杂志(2015年2期)2015-08-28