★ 况君 万小明 彭涛 余兆仲 徐庆 王照刚（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）
［关键字］骨质疏松症；
温补脾肾；
名医经验；
万小明
原发性骨质疏松症是老年人临床中最常见疾病之一，而脾肾阳虚型又是原发性骨质疏松症的常见证型。万小明作为江西省名老中医、主任中医师、博士生导师，从事临床工作30 余年，一直致力于骨质疏松症的临床研究，根据骨质疏松症的具体特点，以中医药理论为指导，倡导温补脾肾法治疗原发性骨质疏松症，临床疗效显著。
在中医理论体系中，并无骨质疏松之名，但根据该病的临床表现及发病特性，将其归属于“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范畴。《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”宋·窦材辑《扁鹊心书》云：“骨缩病此由肾气虚惫，肾主骨，肾水既涸则诸骨皆枯，渐至短缩。”［1-2］大量古代医案都有关于骨质疏松的论治，历代医家虽各持己见，但多认为治骨痿应从肾论治。
万老师认为原发性骨质疏松症患者病位在骨，常涉及肾、脾二脏，而“脾肾阳虚”是原发性骨质疏松的常见证型之一。《素问·痿论》云：“肾主身之骨髓……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”“精伤则骨酸痿厥”“肾精不足，不能生髓充骨”“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓减，故足不任身, 发为骨痿”。可见，肾阳失去温煦，气血鼓动不力，骨失荣养。《素问·太阴阳明论》曰：“四支皆禀气于胃……今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气曰衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”可见，脾阳不振，水谷精微不能荣养先天之本。《石室秘录·痿病证治》中明确说道：“痿废之证，乃阳明火证肾水不足以滋之，则骨空不能立。”提出了骨质疏松症的发病机制，并且阐释了病因与肾、脾的联系。
患者年龄增高则脾肾阳气日渐虚衰，外加素体禀赋不足和基础疾病耗散，出现肾阳虚衰，温煦不力，无法鼓动脾阳，影响脾胃运化；
脾阳不振，胃纳不佳，水谷精微难布，气血鼓动无力，肾阳失去后天之本培养，形成脾肾阳虚之证。脾肾阳虚，气血不畅，精微难布，骨失荣养，骨髓空虚，脆性增加，引发骨痿。所以针对原发性骨质疏松症来说，脾肾阳虚证是常见的证型［3,5］。
《素问·痿论》曰：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地。”《脾胃论·脾胃胜衰论》认为脾胃失于健运，气血津液生化乏源，无以充养五脏，久之精亏髓空，筋骨失养，肌肉瘦削，关节不利，肢体痿弱，久痿进而骨质疏松，故首倡“治痿独取阳明”。
肾藏精，主骨生髓，为先天之本。“肾者，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨”（《素问·六节脏象论》）。肾藏精，精生髓，髓藏于骨中，滋养骨骼［6］。《素问·上古天真论》中“女子以七，男子以八”，随着年龄增长，肾精变化，骨骼不断变化。受朱丹溪的理论影响，万老师认为人体最关键是一息真阳，肾阳充足，周身阳气尤其是脾阳得以鼓动。
脾统血，主运化，主四肢肌肉为后天之本。“脾主身之肌肉，脾健则四肢强劲有力”（《素问·痿论》）。“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地”（《脾胃论·脾胃胜衰论》）。万老师认为脾胃健运，气血津液生化充足，充养五脏，气血以及精微物质输布流畅。肾精得补充，阳气生化，脾阳振奋，周身荣养，肌肉骨骼丰盛［7-8］。骨骼得脾肾阳气充足，得精微物质荣养，此时成骨细胞活跃，破骨细胞受到抑制，骨骼进一步坚实，骨痿则除。临床观察证实温补脾肾法治疗脾肾阳虚型骨质疏松有良好疗效。
万老师认为，诸病治疗应当坚持因人、因地、因时的原则。治疗上我们既要明确脾肾阳虚的基本病机，又要顾及个体的发病差异，并采用补肾健脾汤加减治疗原发性骨质疏松症。治疗时针对脾肾阳虚的发病机制，通过温补脾肾，对机体脾肾阳气调理达到治疗目的［9］。
万老师从原发性骨质疏松症脾肾亏虚为本的基础上来论治本病，以补为最基本的治疗原则，同时兼顾益气健脾，并根据此原则来指导临床用药。
六味地黄丸作为基础方奠定了补肾的基本治疗方向，方中鹿角霜、淫羊藿、续断温肾壮骨；
巴戟天、菟丝子、补骨脂补肾助阳，促进骨钙吸收和新骨形成；
党参、白术健脾益气；
神曲、炒麦芽、茯苓健脾和胃。根据“辨证论治”原则，随证加减，肝郁脾虚瘀滞型加柴胡、丹参、泽兰等；
兼有肝肾阴虚型去白术、仙灵脾，加制首乌、女贞子、桑椹子等；
诸药合用，以达温肾壮骨、健脾补肾之效。
鹿角霜为鹿科动物梅花鹿或马鹿等的角熬制鹿角胶后剩余的骨渣，具有温肾助阳之功效。淫羊藿，又名仙灵脾，以干燥地上部分入药，其中淫羊藿、箭叶淫羊藿、柔毛淫羊藿、巫山淫羊藿和朝鲜淫羊藿等同属植物为药品市场常见的几个品种。中药淫羊藿其味辛，性温，入肝、肾经，在中国中医药历史上历史悠久［10］。明代李时珍在《本草纲目》中记载淫羊藿具有“益精气，坚筋骨，补腰膝，强心力”的功效。现代药物研究发现，淫羊霍的主要有效成分是淫羊蕾总黄酮和淫羊藿多糖。多项实验研究表明，淫羊霍可抑制诱导破骨细胞的形成，减少破骨细胞的产生，抑制破骨细胞的功能，并且可诱导破骨细胞的凋亡［11］。党参具有补中益气、益肺健脾的功效，味甘，性平，归经为脾、肺经。党参对气短心悸、食少便溏、虚喘咳嗽等脾气虚弱之症有良好的疗效［12］。有研究表明，党参对应激状态下SD 大鼠胃电活动的基本节律紊乱有良好调整作用，能部分拮抗胃运动增多和胃排空速度加快，有利于消化吸收功能失调的改善［13］。与补气健脾之要药白术配伍，可有效治疗脘腹胀满、食少便溏、肢软神疲［14］。此外，多项实验表明，以白术为主的健脾药可使大鼠肠道屏障加强及微循环改善，使大鼠腹泻、毛发枯荣等症状消失［15］。
续断，又名川断，川续断，得名于其能使断裂的筋骨接续。《神农本草经》中被列为补肝肾、强筋骨、续折损的上品药材，为骨伤科要药，用于跌打损伤、腰膝酸软、骨折愈合等的治疗［16］。药理研究表明［17］，续断的主要有效成分为续断皂苷，可诱导大鼠骨髓间充质干细胞往成骨细胞的方向分化，并且能促进成骨细胞分化以及矿化。大鼠体内研究表明，续断皂苷能够降低骨转换率，提高大鼠骨密度［18］。杜仲为临床常用的补肾和壮骨药物［19］，在《神农本草经》中有“主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨”之记载，具有补肝肾、强筋骨、安胎等功效［20］，主治肝肾亏虚所致的腰膝酸痛、下肢痿软、阳痿、尿频等。现代药物学研究发现，杜仲的水提液具有促进成骨细胞增殖作用，表明杜仲的有效成分含有直接作用于成骨细胞的活性成分［21］。牛膝，在《别录》记载“牛膝益精、填骨髓，除腰脊痛”，归肝、肾经，怀牛膝“走而能补”，具有活血祛瘀的功效，又能补肝肾、强筋骨，主治治腰膝酸痛、下肢无力等症［22］。现代药物研究表明，牛膝中含甾酮、多糖、皂苷类等活性化合物，牛膝总皂苷能够增加骨质疏松大鼠的体重和提高BMD［23-24］。因此，将续断、杜仲、牛膝联合，加之牛膝有引药下行的功效，既可以补肾壮阳、补益脾肾，又可调节骨代谢，提升BMD，配伍补血活血、通络止痛之当归、川芎、没药、红花，进而实现对脾肾阳虚型骨质疏松症的有效治疗。
患者林某，65 岁，女性。2019 年11 月20 日以“胸胁腰背广泛疼痛伴小腿间断抽搐5 年”为主诉来诊。病人腰膝酸痛，夜间双侧小腿抽搐频作，少腹部疼痛，胃纳不佳，喜温热饮，精神萎靡，便溏日久，眩晕耳鸣，舌质淡，苔白滑，脉沉细无力。6 年前行胃癌次全切除手术。口服碳酸钙片6 个月症状无改善到我院就诊。骨密度检查T 值为-3.6，诊断为骨质疏松症。中医辨证：脾肾阳虚型。治疗方法：温补脾肾。方以补肾健脾汤加减：鹿角霜15 g先煎，熟地15 g，炒淮山15 g，山茱萸10 g，党参15 g，炒白术15 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，巴戟天10 g，菟丝子15 g，淫羊藿15 g，续断15 g，补骨脂15 g，柴胡6 g，葛根15 g，神曲15 g，炒麦芽10 g。10 剂，日服1 剂，水煎2次取汁400 mL混合，分2次温服，早晚各1次。药渣煮水泡脚，1 天1 次。
2019 年11 月30 日二诊：患者小腿抽搐次数减少，精神转好，胸胁腰背疼痛明显减轻，后背表现出的发凉症状逐渐改善。通过温补脾肾，肾中阳气来复，温煦机体而虚寒消退。守方继服。
2019 年12 月15 日三诊：服药半月后患者小腿抽搐未出现，腰膝酸软逐渐改善，饮食转好，大便成型。继续温肾补脾、填精壮骨治疗。原方中去柴胡、葛根，加龟板胶5 g 烊服，继进10 剂。
2019 年12 月29 日四诊：患者腰部疼痛感逐渐消失，有时出现轻微疼痛感，纳食转好，大便软，精神良好，能够正常处理家务。继服碳酸钙片1 个月善后，嘱其定期复查骨密度。
万老师认为在进行二诊的过程中，病人的疼痛显著缓解乃阳气复来，症状改善，遂原方进服，巩固治疗效果；
三诊中，病人胸胁疼痛逐渐消失，去柴胡、葛根，加龟板益精填髓，并有于阴中求阳之意。随着治疗进行，脾肾阳虚逐渐恢复，诸症渐除。在进行四诊后，病人症状基本消失，生活质量也显著提高，临床治疗效果明显。
万老师运用温补脾肾法辨治脾肾阳虚型骨质疏松症有着较为成熟的理论支持，在温补肾阳、脾阳的同时兼顾益气健脾、活血通络，恢复脾肾在人体中的后天及先天作用，继而缓解骨质疏松相关症状，体现出中医的整体观，在临床应用中患者的反馈往往也较为积极。在骨质疏松症的治疗中，万老师通常也会选用广谱抗骨质疏松药物（如唑来膦酸、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、依降钙素和迪诺塞麦等）作为基础治疗。但另一方面，针对现阶段有关骨的有机物代谢理论，其代谢原理尚未研究透彻，并且具有较多的禁忌症，在临床应用中，常常具有较大的限制［25］。因此，在治疗骨质疏松症患者的过程中，万老师主张在辨证论治应用中医药的基础上，应积极发挥中西医协同治疗优势。临床治疗脾肾阳虚型原发性骨质疏松症患者时，万老师以温补脾肾思想指导组方调药治疗的基础上，选择不同机制的抗骨质疏松症西医药物治疗，通过两者的结合可以使患者临床收益最大化，同时也可以凸显出中医辨证治疗原发性骨质疏松症特色鲜明的优势。
猜你喜欢肾阳虚骨质疏松症原发性健康老龄化十年，聚焦骨质疏松症中华骨与关节外科杂志(2022年9期)2022-12-22骨质疏松症为何偏爱女性今日农业(2020年17期)2020-12-15颅内原发性Rosai-Dorfman病1例影像学诊断中国临床医学影像杂志(2019年1期)2019-04-25巴戟天及其炮制品对肾阳虚大鼠HPA轴功能的改善作用中成药(2018年11期)2018-11-24探讨温肾化瘀利水法治疗慢性肾功能衰竭肾阳虚、瘀水互结型的有效性及安全性中国医药指南(2017年3期)2017-11-13原发性甲状腺淋巴瘤1例报道天津医科大学学报(2015年3期)2015-06-05原发性肝癌脑转移一例肝胆胰外科杂志(2015年4期)2015-02-27从治未病悟糖尿病性骨质疏松症的防治云南中医学院学报(2014年2期)2014-11-07温阳解郁汤治疗脾肾阳虚型抑郁症30例中医研究(2014年8期)2014-03-11滋肝补肾法治疗肝肾亏虚型骨质疏松症40例中国中医药现代远程教育(2014年23期)2014-03-01