任占良 任小朋 张泳 贺太平 韩英杰 张卫锋 刘云昊 邢明亮
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）结合麻醉、护理、康复及外科手术等多学科，优化围手术期处理措施，减轻患者生理和心理的创伤应激，减轻术后疼痛，降低并发症，促进胃肠道功能快速恢复[1]。单孔胸腔镜技术的特点完全符合ERAS的目的，是胸外科技术的进步[2]。本研究通过优化组合、多模式围手术期管理，建立单孔胸腔镜技术与ERAS流程模式相适应、相结合的处理措施，在肺癌围手术期中取得显著效果，也为胸外科的应用提供理论依据。
一、一般资料
选取陕西中医药大学附属医院2017年1月至2019年6月行单孔胸腔镜肺叶切除术患者42例，其中男17例，女25例，年龄为（59.81±9.28）岁；
肿瘤直径0.5～6.0（4.16±1.07） cm。病灶分布：6例右肺上叶，3例右肺中叶，10例右肺下叶，14例左肺上叶，9例左肺下叶。病理分型：12例鳞状细胞癌，27例腺癌，3例小细胞肺癌。TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期17例，Ⅲ期7例。
纳入标准：①术前支气管镜活检或术中冰冻诊断为肺癌，未放化疗治疗；
②Karnofsky评分≥70；
③心肺功能可耐受手术；
④无转移病灶；
⑤本人或家属签署知情同意书。排除标准：①肿瘤＞7 cm或侵及血管、主支气管；
②中转开胸的患者；
③有远处转移者。
二、方法
所有患者围手术期采用ERAS流程优化处理,均采用单孔胸腔镜肺癌根治术，具体实施如下。
1.宣教管理：入院前2周戒烟，入院后与患者及家属沟通，讲解ERAS的具体流程，取得患者知情同意及配合。术前评估心肺功能，指导其戒烟戒酒，特别是对手术及预后存在较多顾虑的患者，需充分沟通及消除顾虑。一部分患者合并有高血压、糖尿病、冠心病、贫血等其他疾病，因此术前需评估和调控患者的身体情况，改善患者一般情况，纠正电解质紊乱、酸碱失衡、贫血，改善心肺功能，调控患者的血压与血糖。
2.饮食管理：包括围手术期饮食结构及注意事项。存在营养不良的患者，术前给予适当的营养支持。手术前6 h开始禁食，术前4 h可饮糖水200 mL，术后6 h进水，术后8 h流食，术后第1天清晨正常清淡饮食，补充维生素、纤维素及蛋白类食物。
3.气道管理：术前呼吸功能训练及心功能储备锻炼，包括使用呼吸功能锻炼器、爬楼梯或吹气球等；
对于高龄、合并中到重度慢性阻塞性肺疾病患者，吸烟史大于800年支患者，建议术前进行肺康复训练，如消炎、祛痰平喘等，雾化吸入糖皮质激素（布地奈德混悬液）或支气管扩张剂（硫酸特布他林雾化液）等，制订呼吸锻炼计划、指导患者进行有效咳嗽、胸背部拍击及吹气球等方法，帮助患者保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，提高肺功能，减少术后呼吸系统并发症。如咳痰黏稠较多，加吸入用乙酰半胱氨酸溶液雾化吸入，减少痰液分泌。如男性且吸烟患者，需要加强气道管理及排痰，而女性不吸烟患者则主要改善气道高反应性缓解气道痉挛。术后气道管理与术前相同。
4.液体管理：术前不做肠道准备，术中限制性补液，使用血管活性药物升压，术中控制输液速度和总量＜1 500 mL。术后根据生命体征、尿量及胸腔引流量严格控制液体入量，以＜1 500 mL为控制目标。
5.麻醉管理：麻醉医生和手术医生同时进入手术室，做好查对工作。患者入室前30 min将手术室温度调至22 ℃以上，麻醉诱导前用加盖毛毯实施保温，消毒时注意保暖，术中亦可应用毛毯、外科中单膜等为患者保暖，静脉输血液制品时可加温至37 ℃，冲洗液使用保温箱内42 ℃液体，保持患者体温约36 ℃。科学控制麻醉药量，使用半衰期较短的药品，首选丙泊酚、芬太尼，缩短术毕拔管时间。
6.镇痛管理：目前主张预防性镇痛及多模式镇痛；
预防性镇痛旨在减轻围手术期刺激的影响，降低疼痛程度，减少对镇痛药物的需求。术后采用自控静脉镇痛泵止痛管理，手术结束时开始使用，72 h后停止；
术后镇痛效果较差的患者，追加肌注盐酸布桂嗪注射液镇痛处理，鼓励咳痰。术后6 h后出现恶心、呕吐，给予胃复安止吐治疗；
查找原因，如是自控静脉镇痛泵导致，暂停自控静脉镇痛泵给药。
7.管道管理：术后放置胸腔引流管自切口引出；
术后24 h内行床头胸部X线片检查，必要时调整胸管。胸管30 min挤捏一次，保持引流通畅。拔管指征：胸腔引流管无气体排出，胸腔积液色淡黄，胸部X线片示肺复张良好，24 h胸腔引流量＜200 mL尽早拔除。麻醉后下尿管，女性患者术后6～8 h拔除，男性患者如果合并前列腺增生可适当延长至术后24 h。
8.康复管理：术中操作轻柔，遵守无瘤原则。医护人员在患者入院时评估深静脉血栓风险，填写风险评估表，根据评估结果采取相应的检查和预防措施，包括深静脉血栓风险评估表评分（基于Caprini模型）＞3，双下肢有肿痛、外伤，肥胖等，需查下肢静脉彩超。并叮嘱患者术后早期活动，术后及时预防性抗凝治疗、下肢气压治疗等，降低术后下肢深静脉血栓的发生率。术后当日指导患者主动活动下肢、家属按摩下肢肌群及下肢气压泵治疗预防深静脉血栓。术后第1天鼓励下床活动4～6次，每次约10 min，并行呼吸功能训练，术后第2天增多下床活动时间。术后肺康复训练同术前。
9.出院标准：伤口甲级愈合，体温正常，复查胸部X线片无明显胸腔积液、肺部感染，患者活动无特殊不适，饮食正常。
三、观察指标
记录患者手术时间，术中补液量，术后24 h、48 h、72 h晨起视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)疼痛评分，胸腔引流量，胸管留置时间，住院时间，术后并发症及总发生率，术后炎性指标。
所有患者采用单孔胸腔镜肺癌根治术，围手术期采用ERAS流程优化处理模式。患者手术时间（167.53±53.86）min、术中补液量（696.20±148.49）mL，术后24 h、48 h、72 h晨起疼痛评分分别为3.11±0.62、3.27±0.48、2.69±0.81，术后胸腔引流总量平均（627.38±76.35）mL，拔胸腔引流管时胸腔引流量（141.07±35.22）mL，胸腔引流管拔除时间（3.50±1.73）d、术后住院时间（7.16±1.58） d。术后第1、4、7天C-反应蛋白水平分别为（49.20±17.48）mg/L、（31.66±17.30）mg/L、（13.37±9.42）mg/L，白细胞计数分别为（14.04±2.55）×109/L、（10.17±1.25）×109/L、（7.71±0.83）×109/L，D-二聚体检测结果分别为（4.03±1.10）mg/L、（2.92±1.54）mg/L、（1.79±1.14）mg/L。术后肺部感染合并肺不张2例、肺漏气合并皮下气肿2例、胸腔积液3例、心律失常1例，并发症总发生率19.05%（8/42）。其中5例患者术前有不同程度的慢性阻塞性肺疾病，术后出现肺部感染合并肺不张、胸腔积液，给予抗炎、祛痰雾化、肺功能锻炼等对症治疗后治愈出院；
术后肺漏气合并皮下气肿2例患者，带管加强营养支持治疗8 d后痊愈。出院时复查胸部CT无气胸及明显胸腔积液，无肺部感染。
根据国家肿瘤登记中心（National Central Cancer Registry of China，NCCR）的数据，2015年全国肺癌新增人数和死亡人数分别为73.33万和61.02万，发病率和病死率逐年上升，成为危及人类健康的第一大肿瘤[3]。近年来采用低剂量薄层螺旋CT行肺癌筛查，越来越多的早期肺癌被发现，采用手术治疗以提高肺癌的治愈率[4-5]。手术技术进步、手术器械改进，单孔胸腔镜技术是微创外科又一次进步，被越来越多的胸外科医生所接受，该术式切口更小、更美观、术后疼痛更轻[6]。伴随着胸外科进入微创化、精准化时代，在ERAS模式下微创手术的优势更显著，ERAS也成为胸外科未来发展的方向，能减少手术创伤应激及并发症，又能促进术后快速康复和节约医疗资源[7]。
ERAS从疾病治疗转向康复管理的多学科协作，重新组合成新的学科，如加速康复学科等[8]。本研究应用单孔胸腔镜联合宣教管理、饮食管理、气道管理、液体管理、麻醉管理、疼痛管理、管道管理、康复管理等九大模块，完善ERAS流程管理模式，优化肺癌根治围手术期处理方式，将各模块应用在肺癌术前、术中及术后，各管理模块措施优化组合，产生协同交叉作用，降低围手术期应激反应，加快康复。结合单孔胸腔镜技术的优势及特点，完全符合ERAS，单孔胸腔镜技术是ERAS所提倡的微创化手术方式。术前宣教管理，可减轻患者生理及心理应激反应。饮食管理方面，术前存在营养不良的患者，术前给予适当的营养支持，增强术后抵抗力、机体愈合能力；
术前缩短禁食时间，可减轻术后胰岛素抵抗；
术后早期进食能促进肠功能恢复，减少液体输入。有学者[9]发现，术中与术后大量输液可以提高患者抗利尿激素的分泌量，增加心血管负担，延长肠麻痹时间，甚至出现胃肠功能紊乱。气道管理是围手术期ERAS重要的环节；
高龄、吸烟、术前低肺功能等均为肺癌术后并发症的危险因素[10]。因此术前戒烟、心肺功能储备锻炼、按照围手术期气道管理专家共识药物雾化吸入，可明显降低围手术期肺部并发症的发生率[11]，减轻气道的高反应性。
液体管理至关重要，肺叶切除后肺容积减小，术中、术后出现低血压，在保证有效循环血容量的前提下，ERAS模式限制性输液，优先用血管活性药物升压，保证其循环与代谢的稳定性。因输大量的晶体液维持血压，负荷过大的循环血容量导致体液外渗，机体出现水钠潴溜，增加心肺负荷，术后肠胃功能麻痹，住院时间延长；
同时抑制糖皮质激素与儿茶酚胺的分泌，造成肺水肿与肺部感染、心率失常等并发症的发生[12]。麻醉管理需在ERAS模式下科学控制麻醉药量，使用半衰期较短的药品，缩短术毕拔管的时间，缩短手术时间。麻醉也会影响外周温度与中枢调节机制，因此在手术过程中若未充分做好保温措施，可显著降低术中体温[13]。因低体温会影响多个器官系统的功能，会导致出血量增加、心脑血管不良事件发生、苏醒延迟、苏醒期寒战、伤口感染等。患者入室前将手术室温度调至22 ℃以上，麻醉诱导前用加盖毛毯实施保温，术中亦可应用毛毯、外科中单膜等为患者保暖，静脉输血液制品时可加温至37 ℃，胸腔冲洗用温箱内42 ℃生理盐水等措施，可保证患者体温的稳定性[14]。术中保持正常体温可减少出血、降低机体分解代谢，减轻术后感染[15]。在ERAS模式下限制性输液及科学的麻醉管理模式应用，术后使患者肺功能保持良好状态，避免术中低体温的发生，是术后加速康复的基础保障。
疼痛管理是ERAS的重要组成部分。单孔胸腔镜手术通过减少手术切口、降低肋间神经损伤、保持胸壁完整性等措施减轻术后疼痛。尹逊亮等[16]研究显示：单孔胸腔镜手术患者术后疼痛评分降低，与本研究结论一致。术后用自控静脉镇痛泵镇痛可减轻机体应激反应，抑制交感神经兴奋，抑制机体释放儿茶酚胺、皮质激素、醛固酮等多种激素，避免因术后应激导致心动过速和心律失常。管道管理要改进：患者术后的疼痛主要由胸腔引流管引起，胸腔引流管压迫肋间神经且刺激胸膜和膈肌；
其次胸腔引流管刺激胸膜炎性分泌增加，增加胸引流量，导致疼痛。因此胸腔引流管的口径、数量、安放位置、胸腔引流管带管时间和引流量是影响术后疼痛的重要因素。王毅等[17]报道单孔胸腔镜肺癌根治术后采用细胸腔引流管安全可行，可明显减轻术后疼痛。Herbert等[18]研究指出：尽早拔除胸腔引流管能够降低患者的疼痛阈值，减少肺部并发症。术后早期拔除尿管可减轻尿道的刺激和不适感，同时降低尿路感染。夏平会等[19]研究：麻醉清醒前拔除尿管能提高患者术后舒适感，不增加术后尿潴留的风险。在ERAS模式下合理应用管道管理及镇痛管理，术后患者早期下床活动，可降低肺部并发症，促进胃肠功能加速恢复。
康复管理是ERAS模式中最重要的环节，在术前、术后无处不在。术前宣教肺功能锻炼，术后肺功能训练可促进余肺扩张，预防肺部感染。手术过程采用切口保护套保护切口，操作流程参照刘伦旭教授的精准外科技术，利用腔镜卵圆钳对肺进行牵引，用腔镜吸引器对肺做压、拨、挑、吸等动作，以电凝钩及超声刀等能量器械作为主要手段；
操作轻柔，减轻手术过程中的损伤及创伤，属于手术中间ERAS的重要组成部分。术后尽早拔除胸腔引流管，可减轻疼痛，促进患者早期下床活动有助于加速血液循环、增加肺活量，有利于肺充分复张、预防下肢静脉血栓形成和肌肉萎缩，降低术后肺部并发症的发生。手术后接受下肢气压机械性的治疗，预防性抗血栓治疗，如合适的弹力袜、间歇性压力梯度仪治疗；
而有盆腔手术史、恶性肿瘤、有多种合并症及高凝状态是深静脉血栓的高危人群；
对于高危人群预防性使用低分子肝素钙抗血栓预防也是有效的。为研究肺癌围手术期应用ERAS的有效性，Huang等[20]研究显示：对比单孔胸腔镜（采用ERAS措施）与三孔胸腔镜（常规处理措施），结果单孔组术后第3天VAS更低，胸腔引流管留置时间更短，住院时间也更短。夏燕等[21]纳入1 241例患者进行荟萃分析，结果显示：与对照组（采用传统措施）比较，ERAS组术后住院时间和胸管留置时间明显缩短，术后并发症发生率和住院费用明显降低。
ERAS多模式以循证医学为依据，在围手术期优化组合处理方式，使患者治疗、护理、康复形成统一整体，降低患者心理与生理的应激创伤，加速术后康复[22]，其目的是缩短住院时间[23]，被认为是对传统胸外科学的补充和完善[24]。尽管目前国内外有报道单孔胸腔镜联合ERAS在肺癌中的应用，但缺乏多中心、前瞻性研究，尚未形成单孔胸腔镜联合ERAS指南和专家共识，但有理由相信“理念与技术”结合可以发挥明显优势[25]。单孔胸腔镜结合ERAS模式优化组合，有助于加快肺癌患者的术后康复。肺癌术后并发症的发生率及病死率较高，提高肺癌的治疗效果、降低并发症和病死率需要多学科相互协作、多元化模式相结合，这是胸外科医师努力的方向。
本研究以单孔胸腔镜手术为基础，联合ERAS多模式管理，治疗效果显著，为临床实践应用提供理论依据。未来胸外科医学理念的更新、医学模式的优化组合才能达到治疗的最佳效果，最终使患者受益，发展前景广阔，具有更高的临床与社会价值。
猜你喜欢单孔胸腔胸腔镜氯化钾与萝卜汤促进经脐单孔腹腔镜治疗卵巢良性肿瘤术后排气的临床分析基层中医药(2022年6期)2022-10-24NEAT1和miR-146a在结核性与恶性胸腔积液鉴别诊断中的价值传染病信息(2022年3期)2022-07-15胸腔镜下交感神经链切断术治疗手汗症的围手术期护理分析健康体检与管理(2022年4期)2022-05-13不同肺复张方法应用于胸腔镜下肺叶切除术中的临床效果比较中国典型病例大全(2022年13期)2022-05-10胸腔镜下胸膜活检术对胸膜间皮瘤诊治的临床价值中国药学药品知识仓库(2022年7期)2022-05-10食管癌术后胸腔引流管拔除时机探讨中国医学创新(2022年10期)2022-05-10妇科单孔腹腔镜手术护理中快速康复理念的实施效果探究医学概论(2022年3期)2022-04-24新生儿先天性膈疝的胸腔镜微创手术治疗云南医药(2021年3期)2021-07-21胸腔积液中CRKL的诊断价值医学概论(2021年19期)2021-01-21单孔胸腔镜肺叶切除术与三孔胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的临床疗效对照中国实用医药(2016年29期)2016-12-26