姚宏顺
南丰县人民医院，江西 南丰 344500
近年来，随着微创技术的不断提升，妇科腹腔镜手术逐渐成为临床治疗各种妇科疾病的首选方式，其特点有创伤小、恢复快、住院时间短等，妇科腹腔镜手术通常是在患者全身麻醉的状态下进行的，手术结束后患者会产生不同程度的疼痛。此外在妇科腹腔镜手术过程中建立的二氧化碳气腹会严重影响患者的中枢神经系统，术后导致患者早期认知功能受到损伤，延缓患者预后恢复［1］。因此使用安全有效的镇痛药物对行妇科腹腔镜手术患者至关重要。具有能减少前列腺素合成、抑制外周疼痛作用的酮咯酸氨丁三醇是一种非甾体抗炎药，可降低痛觉神经对内源性炎性因子的反应，在急性疼痛短期治疗中被广泛应用，镇痛效果较好［2］。阿片类药物是临床上妇科腹腔镜手术常使用的镇痛药物，混合型阿片受体激动拮抗药酒石酸布托啡诺代谢产物能刺激中枢神经系统中K 受体，达到镇痛、镇静的目的，其不仅副作用小、起效快，且镇痛作用是吗啡的5～8 倍；
此外，酒石酸布托啡诺引起呼吸抑制、胃肠道功能紊乱等不良反应的概率很少，且镇痛作用良好，能提高患者的顺应性，降低患者的疼痛感［3］。目前，酒石酸布托啡诺联合酮咯酸氨丁三醇对妇科腹腔镜手术患者进行镇痛的相关研究很少，基于此，本研究旨在探究患者使用酒石酸布托啡诺联合酮咯酸氨丁三醇的镇痛效果。
1.1 一般资料
此次研究对象为妇科腹腔镜手术患者，选例地点、时间分别为南丰县人民医院、2019 年1 月至2021 年12 月，将样本（60 例患者）分为对照组和观察组，分组方式为随机数字表法。对照组（30 例）临床一般资料：年龄范围36～56 岁，年龄（47.71±3.82）岁；
体质量指数范围20～26 kg/m2，体质量指数（23.42±1.13）kg/m2；
I 级患者19 例、II级患者11 例；
疾病类型：子宫肌瘤15 例，卵巢囊肿15 例。观察组（30 例）临床一般资料：年龄范围34～57 岁，年龄（47.67±3.52）岁；
体质量指数范围21～25 kg/m2，体质量指数（23.61±1.43）kg/m2；
I级患者17 例、II 级患者13 例；
疾病类型：子宫肌瘤14 例，卵巢囊肿16 例。依据美国医师协会麻醉（ASA）分级方式对患者进行分级。上述两组患者临床一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。此次研究的实施已通过南丰县人民医院医学伦理委员会的批准。所有患者及近亲属已详细了解本次研究可能产生的收益及风险。
1.2 纳排标准
纳入标准：（1）符合腹腔镜手术指征者；
（2）认知功能正常者。排除标准：（1）对研究所用药物过敏者；
（2）长期酗酒者；
（3）凝血功能障碍者；
（4）长期服用阿片类或其他镇痛药物者。
1.3 方法
1.3.1 麻醉诱导与维持手术前患者行常规检查，且患者在术前8 h 禁食和术前4 h 禁饮。待患者进入手术室后，首先对患者的生命体征进行检测，随后对患者实施静脉通路，对患者进行麻醉诱导，使用的药物包括注射用盐酸舒芬太尼、注射用苯磺顺阿曲库铵和丙泊酚乳状注射液各0.2 mg/kg，对患者进行静脉注射，达到麻醉诱导的目的。待患者肌肉充分放松后，插入内径为6.5 mm 的气管导管，对患者进行机械通气，并进行容量控制，维持呼气末CO2分压在4.655～5.320 kPa 之间，维持呼吸频率13 次/min 左右，潮气量控制在6～8 mL/kg。术中静脉持续泵注瑞芬太尼和吸入七氟烷，间接对患者使用苯磺顺阿曲库铵，以进行麻醉维持，为维持患者平稳状态，需在术中参照患者心率和血压，对瑞芬太尼泵速度和七氟烷吸入浓度进行调整。若患者心率＜45 次/min 时，可对患者使用硫酸阿托品注射液0.3 mg，进行静脉注射。对患者实施自控静脉镇痛（PCIA）连接要在手术结束前30 min，当患者自主呼吸恢复且麻醉效果消失，完全清醒后，将气管导管拔除，在麻醉后监测治疗室对患者进行观察。
1.3.2 用于镇痛泵的药物对照组患者接受10 mg酒石酸布托啡诺注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20143106，规格：2 mL∶4 mg）镇痛。观察组患者接受酮咯酸氨丁三醇注射液［永信药品工业（昆山）股份有限公司，国药准字H20227057，规格：2 mL∶60 mg］60 mg 和10 mg酒石酸布托啡诺注射液。两组药物均溶于100 mL生理盐水，实施PCIA，并设置参数，包括：锁定时间为15 min，自控剂量为0.5 mL/次，背景输注为2 mL/h，负荷剂量为4 mL。给予两组患者均使用2.5 mg 氟哌利多注射液进行止吐，手术结束后对两组患者进行24 h 观察。
1.4 观察指标
（1）术后两组患者视觉模拟评分法（VAS）评分［4］、镇痛药用量、镇痛泵按压次数。评价两组患者静息状态下的疼痛评分，总分为0～10 分，其中0 分代表无痛，10 分表示疼痛感无法忍受。评分越高，疼痛感越剧烈。记录并比较两组患者术后24 h 内镇痛药总使用量和按压镇痛泵次数。（2）两组患者术后不同时间静脉使用镇静药的镇静水平评定（Ramsay 评分）［5］。采用Ramsay 评分对患者术后即时、1 h、2 h、3 h、8 h 的镇静情况进行评价，总分0～6 分，包括：6 分表示深睡，呼唤不醒；
5 分表示呼吸反应迟钝；
4 分表示睡眠状态；
3 分表示嗜睡但听从命令；
2 分表示安静；
1 分表示不安烦躁。（3）血清各指标水平。于术前及术后24 h 采集患者静脉血，离心制备血清（3 500 r/min，10 min），使用放射免疫法对血清P 物质进行检测，使用高效液相色谱法对血清五羟色胺（5-HT）进行检测、使用酶联免疫吸附试验法对神经生长因子（NGF）、白细胞介素-6（IL-6）进行检测，使用的试剂盒均来自上海酶研生物科技有限公司。（4）两组患者不良反应发生率。记录并对比术后两组患者呼吸抑制、低血压、嗜睡、皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应发生情况，不良反应总发生率=恶心呕吐发生率+呼吸抑制发生率+皮肤瘙痒发生率+低血压发生率+嗜睡发生率。（5）两组患者镇痛效果满意度。评价两组患者镇痛效果满意度方式为使用镇痛效果满意度调查量表［6］，总分10 分，得分10 分为非常不满意，5 分＜得分＜10分为不满意，3 分≤得分≤5 分为较满意，得分＜3分为非常满意，总满意度=非常满意度+较满意度。
1.5 统计学方法
统计学软件工具为SPSS 22.0，计数资料以例(%)表示，采用χ2检验；
计量资料以表示，使用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组患者术后VAS 评分、镇痛药用量、镇痛泵按压次数
术后，观察组VAS 评分比对照组低，观察组镇痛药用量、镇痛泵按压次数少于对照组（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者术后VAS评分、镇痛药用量、镇痛泵按压次数比较（）
表1 两组患者术后VAS评分、镇痛药用量、镇痛泵按压次数比较（）
2.2 两组患者术后不同时间Ramsay 评分
观察组患者术后即时、1 h、2 h、3 h、8 h Ramsay评分呈先降低再升高再降低趋势；
对照组患者术后即时、1 h、2 h、3 h、8 h Ramsay 评分趋势为先升高再降低，观察组比对照组低（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者术后Ramsay评分比较（） 分
表2 两组患者术后Ramsay评分比较（） 分
2.3 血清各指标水平
术前两组血清各指标水平无统计学意义（P＞0.05）。相比术前，术后24 h 血清P 物质、5-HT水平呈升高趋势，且观察组低于对照组；
NGF 水平呈降低趋势，且观察组高于对照组；
IL-6 水平呈升高趋势，且观察组低于对照组（均P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者血清各指标水平比较（）
表3 两组患者血清各指标水平比较（）
注：与术前相比，aP＜0.05。
2.4 两组患者不良反应发生率
术后对照组恶心呕吐发生率为13.33%（4/30），呼吸抑制发生率为3.33%（1/30），皮肤瘙痒发生率为10.00%（3/30），低血压发生率为6.67%（2/30），嗜睡发生率为10.00%（3/30），总不良反应发生率为43.33%（13/30）。术后观察组恶心呕吐发生率为3.33%（1/30），皮肤瘙痒发生率为3.33%（1/30），总不良反应发生率为6.67%（2/30）。对比以上数据，观察组比对照组低（χ2=0.09，P=0.003）。
2.5 两组患者镇痛效果满意度
术后对照组非常满意度为23.33%（7/30），较满意度为43.33%（13/30），不满意度为13.33%（4/30），非常不满意度为20.00%（6/30），总满意率为66.67%（20/30）。术后观察组非常满意度为70.00%（21/30），较满意度为26.67%（8/30），不满意度为3.33%（1/30），非常不满意度为0（0/30），总满意率为96.67%（29/30）。对比以上数据，观察组高于对照组（χ2=7.12，P=0.008）。
妇科腹腔镜术后易因手术过程中腹壁穿孔、膈肌牵拉等引起疼痛，影响机体内多种脏器功能，术后若未及时对患者进行有效的镇痛，会使患者中枢和外周痛觉敏感化，进一步发展成为慢性疼痛［7］。因此，对患者实施安全有效的术后镇痛，对缓解疼痛、降低术后并发症的发生概率、加快患者术后恢复十分重要。混合型阿片受体激动拮抗药酒石酸布托啡诺，具有一定的镇痛作用，但单独使用效果不佳［8］。酮咯酸氨丁三醇属于非甾体抗炎药物的一种，其发挥镇痛、解热和抗感染的作用是通过对花生四烯酸转为血栓素、前列腺素的过程进行阻断［9］。酒石酸布托啡诺作用在阿片受体中的机制独特，能迅速降低患者的疼痛感，其对K、δ、μ 受体激动作用强度为25∶4∶1，其代谢产物能对K 阿片肽受体起到激动作用，可对μ 受体起到拮抗和激动双重作用，对δ 受体作用不明显，因此除能起到和阿片类药物同样的良好镇痛作用外，具有较少的不良反应，且对肠胃活动的影响减少，降低皮肤瘙痒、平滑肌痉挛、尿潴留等发生概率，躯体依赖性较低［10］。酮咯酸氨丁三醇是通过对前列腺素合成过程进行抑制，从而达到镇痛目的，其优势为镇痛作用强，但抗炎作用较弱，因此二者联用可对患者的镇痛效果增强。本研究结果显示，观察组VAS 评分比对照组低，观察组镇痛药用量、镇痛泵按压次数少于对照组，观察组术后即时、1 h、2 h、3 h、8 h Ramsay评分及不良反应发生率均比对照组低，观察组镇痛效果满意度高于对照组，表示妇科腹腔镜手术患者接受酒石酸布托啡诺联合酮咯酸氨丁三醇镇痛能显著提升患者镇痛效果，维持患者的镇静状态，且可减少镇痛药物的使用量，降低患者不良反应发生率，提高患者镇痛满意度，这与白明松、范军朝［11］研究结果相似。
IL-6 属于急性炎症损伤细胞因子的一种，NGF为神经细胞生长调节因子的一种，NGF 水平降低会损伤基底前胆碱能神经元功能，使乙酰胆碱合成减少，进而影响患者认知、记忆功能，引发认知功能障碍；
P 物质和5-HT 信号在外周或中枢神经介导的重要介质，其水平升高代表机体受到外伤或疼痛刺激［12］。酮咯酸氨丁三醇和酒石酸布托啡诺联合使用具有强镇痛作用，充分发挥阿片类药物与非甾体类药物镇痛优势，主要通过阻断前列腺素合成过程中环氧化酶（Cox）-1 及Cox-2，减少IL-6、NGF 等释放，发挥消炎及对中枢、外周双重镇痛作用，对机体P 物质和5-HT 进行不断的抑制，降低其水平，从而起到镇痛作用［13］。本研究结果显示，观察组术后24 h血清P物质、5-HT水平低于对照组；
NGF 水平高于对照组；
IL-6 水平呈低于对照组，表示妇科腹腔镜手术患者接受酒石酸布托啡诺结合酮咯酸氨丁三醇镇痛能减轻对机体的损伤，降低炎性反应，这与马瑾等［14］研究结果一致。
综上，酒石酸布托啡诺联合酮咯酸氨丁三醇应用于妇科腹腔镜手术中能显著提升患者的镇痛效果，减少炎性反应，维持患者的镇静状态，提升满意度。但本研究亦存在不足，选取样本较少，可能存在个体差异，未来还需扩大样本进行更为深入的研究，以期结果更具有信服力。
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