戴安娜，丁佩惠
第4次全国口腔健康流行病学调查结果显示，35周岁以上人群牙周健康率小于10%[1]。牙周炎是成年人失牙的首要原因，尤其是重度牙周炎，不仅严重影响患者口腔正常功能，也给社会带来了严重的经济负担。目前，重度牙周炎患牙的“去”与“留”仍是困扰临床医师的难题。本文报道了1例年轻患者Ⅳ期C级广泛型牙周炎，经过牙周序列治疗控制牙周炎症，留存了2颗预后无望牙，并重建了部分牙周软硬组织。
1.1 病例资料
患者，女，26岁，主诉“右下后牙牙龈反复肿痛半年，加重1周”，于2015年7月至浙江大学医学院附属第二医院牙周病专科就诊。2年来，患者有刷牙牙龈出血症状，否认牙龈自发性出血，下颌前牙逐渐松动移位影响美观，伴有口腔异味、食物嵌塞、牙齿松动等临床症状。患者半年前妊娠结束，分娩后1个月内使用海绵棒式“月子牙刷”刷牙，而后哺乳期正常刷牙。自觉牙龈肿痛、牙齿松动等症状在半年内逐渐加重，于哺乳期结束后至当地医院就诊摄片，诊断为“牙周炎”，转诊至上级医院治疗。口腔卫生习惯：使用普通尼龙牙刷、含氟牙膏，中等力度横向刷牙，每天2次，每次1～2 min，否认使用牙线、牙缝刷、冲牙器等工具。否认既往全身系统疾病史，否认吸烟史，否认食物药物过敏史，否认家族遗传史。
1.2 临床及影像学检查
患者口腔卫生差，牙结石3度，软垢3度，有口腔异味。牙龈色泽暗红，质地松软，牙龈肿胀，边缘厚钝。全口探诊出血(bleeding on probing，BOP)阳性位点百分比(探诊出血阳性位点百分比)为80%，20颗牙牙周探诊深度(probing depth，PD)≥5 mm，平均临床附着丧失(clinical attachment loss，CAL)为4.2 mm；
松动度检查：46、47松动Ⅲ度，27、36、37松动Ⅱ度，17、38松动Ⅰ度，余牙未及松动；
根分叉病变检查[2]：27、36、37、46、47根分叉病变Ⅲ度，17根分叉病变Ⅱ度，16、26根分叉病变Ⅰ度。牙髓活力检查：17、27、36、37敏感，46、47迟钝。下前牙散在间隙，前牙覆牙合Ⅰ度，覆盖正常。双侧后牙咬合关系欠佳，左侧磨牙反牙合，25与35对刃牙合，右侧磨牙正锁牙合，14与44局部反牙合，左侧磨牙远中关系，右侧磨牙正中关系(图1)。初诊牙周专科检查表见图2。辅助检查：外院口腔曲面体层X线片示牙槽骨广泛型水平吸收至根长1/2～2/3，牙槽嵴顶骨白线模糊；
17、27、36、37、46、47近中牙槽骨角形吸收近根尖，36、46近中根根尖低密度影，37根周牙槽骨密度减低(图3)。
A：右上颌腭侧照；
B：上颌舌侧照；
C：左上颌腭侧照；
D：右侧照；
E：正面牙合照；
F：左侧照；
G：右下颌舌侧照；
H：下颌舌侧照；
I：左下颌舌侧照
图2 初诊牙周专科检查表Fig.2 Periodontal chart of the first visit
外院胶片翻拍，红圈表示初诊时判断为预后无望，黄圈表示预后较差
1.3 诊断及预后分析
诊断：①Ⅳ期C级牙周炎，广泛型[3-4]；
②安氏Ⅱ类错牙合畸形；
③个别牙反牙合、正锁牙合；
④46、47牙周牙髓联合病变。
牙周炎诊断依据：①Ⅳ期(广泛型)，CAL≥5 mm；
口腔曲面体层X线片示牙槽骨水平吸收至根长1/2～2/3；
因牙周炎缺牙≤4颗；
PD≥6 mm；
存在根分叉病变Ⅱ～Ⅲ度；
累及牙≥30%；
同时伴有咬合紊乱、继发性牙合创伤；
②C级：骨吸收(百分比)/年龄(岁)>1.0。
预后分析：36、37、46、47牙槽骨吸收至根尖，松动Ⅱ～Ⅲ度，咬合关系欠佳，根分叉病变Ⅲ度，预后无望；
17、27近中牙槽骨角形吸收至根尖，远中牙槽骨吸收至根中1/2，松动Ⅰ～Ⅱ度，根分叉病变Ⅱ～Ⅲ度，预后较差；
余牙预后较好。
1.4 治疗计划
第一阶段，牙周基础治疗：①口腔卫生指导；
②龈上洁治，龈下刮治，药物辅助牙周治疗；
③炎症控制后，27调牙合，27与邻牙行牙周夹板固定；
④拔除36、37、46、47预后无望牙及18、28、38、48阻生牙，但患者强烈要求先保留一侧磨牙，因而制定进一步治疗计划，18、48予以拔除，28、38暂时观察，后期分别与27、37行牙周夹板固定；
炎症控制后，36、37调牙合。
第二阶段，牙周手术治疗：①27行引导组织再生术(guided tissue regeneration，GTR)+植骨术；
试保留36、37，行GTR+植骨术，术后即刻行牙周夹板固定；
因牙周基础治疗后17近中牙槽骨密度显著增加，牙周袋深度降低，暂不行手术治疗；
②拔除46、47、48，同期行46、47牙槽嵴保存术，6个月后行46、47牙种植术；
③告知患者46、47种植体周可能需行游离龈移植术(free gingival graft，FGG)，增加种植体周角化黏膜宽度(keratinized mucosa width，KMW)。
第三阶段，修复、正畸治疗：①建议正畸治疗调整后牙咬合关系，经正畸专科医生会诊，患者后牙区牙槽骨吸收严重，正畸治疗风险大，因而未行正畸治疗；
②46、47种植术后3个月行上部修复。
第四阶段，牙周支持治疗：①根据牙周风险评估方案[5]确定复诊周期，进行牙周系统检查。初诊时评估为高风险，建议复查周期1个月；
②根据牙周检查结果，以菌斑为导向进行牙周维护治疗；
③加强口腔卫生指导。
1.5 治疗过程
1.5.1 牙周基础治疗 初诊时对患者进行口腔卫生指导，使用软毛牙刷，采用改良巴氏刷牙法刷牙，并指导患者使用合适的牙间隙刷。超声龈上洁治，局麻后分次完成龈下刮治和根面平整，深牙周袋内局部注射盐酸米诺环素凝胶(派力奥，Sunstar INC，日本)，使用0.12%氯己定漱口液(10 mL，含漱7 d，2次/d)、头孢呋辛酯片(0.25 g，口服5 d，2次/d)、替硝唑片(0.50 g，口服5 d，2次/d)辅助机械治疗。
3个月后，患者完成2轮基础治疗复诊，临床检查结果示患者口腔卫生良好，全口牙龈充血红肿好转，探诊出血阳性位点百分比从治疗前80%降低至23%；
平均探诊深度从4.1 mm降低至3.1 mm(图4)。口腔曲面体层X线片示：牙槽骨密度较初诊时增加，27、36、46、47近中仍存牙槽骨角形吸收(图5)。制定下一步治疗计划：PD≥4 mm位点继续龈下刮治和根面平整；
27、36、37分区行GTR+植骨术；
拔除46、47、48后，同期46、47行牙槽嵴保存术。
图4 第2轮牙周基础治疗后6周牙周专科检查表Fig.4 Periodontal chart of the visit 6 weeks after the second round of initial therapy
图5 第2轮牙周基础治疗后6周口腔曲面体层X线片Fig.5 Panoramic radiograph of the visit 6 weeks after the second round of initial therapy
1.5.2 牙周手术治疗 行36、37 GTR+植骨术：局麻后，35、36、37间颊侧行龈乳头保留切口，翻开唇侧全厚瓣，见36、37近中混合骨袋，骨缺损近根尖，36、37颊舌侧根分叉病变Ⅲ度，刮净根面残留牙结石及周围肉芽组织后，生理盐水冲洗，植入骨替代材料(Bio-Oss，Geistlich，瑞士)后覆盖可吸收胶原膜(Bio-Gide，Geistlich，瑞士)。将龈瓣复位后，5-0不可吸收缝线改良水平褥式严密缝合。术后即刻行牙周夹板(Super-Bond，C&B，日本)固定。术后使用0.12%氯己定漱口液(10 mL，含漱14 d，2次/d)、头孢呋辛酯片(0.25 g，口服5 d，2次/d)、替硝唑片(0.5 g，口服5 d，2次/d)，2周复诊拆线。
同样，27行GTR+植骨术(图6)。
A：36、37 GTR+植骨术中；
B：术后2周
46、47拔除后同期行牙槽嵴保存术。局麻后微创拔除46、47、48，去除颈圈上皮组织，46近中至47远中翻全厚瓣，彻底清理拔牙窝直至暴露新鲜骨面，生理盐水冲洗，拔牙窝内植入骨替代材料(Bio-Oss，Geistlich)，使用双层可吸收胶原膜(Bio-Gide，Geistlich)完全覆盖骨替代材料，5-0不可吸收缝线改良交叉水平褥式缝合。术后6个月口腔CBCT示，46牙位牙槽嵴宽度9.52 mm，距下牙槽神经8.22 mm；
47牙位牙槽嵴宽度7.85 mm，距下牙槽神经8.78 mm。于46位点植入4.8 mm RN 8 mm Straumann SP种植体，47位点植入4.8 mm WN 8 mm Straumann SP种植体(图7)。牙种植术后3个月行上部修复。
A：术前；
B：46、47、48拔牙后；
C：同期46、47行牙槽嵴保存术；
D：46、47牙种植术；
E、F：CBCT示46、47种植前；
G、H：CBCT示46、47种植后
种植体上部修复完成后1个月行46、47游离龈移植术(图8)。局麻后，46、47颊侧行水平切口，近远中作垂直松弛切口至前庭沟，锐性分离半厚瓣，充分松弛龈瓣后，使用5-0可吸收缝线间断缝合固定于未来前庭沟处。右上腭局麻后，获取约20 mm×6 mm结缔组织，供区使用明胶海绵压迫，连续悬吊缝合后止血。游离龈移植物吻合受植区后，使用5-0不可吸收缝线单纯间断与交叉缝合固定于受植床。术后1年复查，该区角化黏膜宽度由0 mm增加至3 mm。
A：46、47游离龈移植术前；
B、C：46、47游离龈移植术中；
D：46、47游离龈移植术后1年
2021年5月复查口腔曲面体层X线片时发现27牙存在根尖区低密度影，近中牙周袋深度为5 mm，松动Ⅱ度，牙髓活力结果示27无牙髓活力，且颊侧角化龈缺如影响清洁，有软垢堆积。重新评估27牙预后为：预后无望。建议方案一：拔除后行牙槽嵴保存术，种植修复；
方案二：27根管治疗，行游离龈移植术暂保留。患者自觉咬合功能良好，强烈要求保留，故选择方案二。27根管治疗后，进行游离龈移植术。术后1年复查示27牙颊侧角化龈宽度从1.0 mm增加到2.5 mm(图9)。
A：27根管治疗前；
B：27根管治疗后；
C：27游离龈移植术前；
D：术后2周；
E：术后1年
1.5.3 牙周支持治疗 根据患者目前的牙周检查情况及全身系统情况，重新制定复查方案，建议每6个月进行牙周支持治疗。在整个牙周序列治疗中，患者始终有良好的依从性，按照建议的复诊周期主动预约复诊，从不间断。牙周序列治疗后7年随访结果(2022年6月，图10～12)显示，患者口腔卫生良好，牙龈色粉质韧，牙面少量色素沉着，除27牙外余牙PD≤3 mm，探诊出血阳性位点百分比为14%。46、47种植体周PD≤3 mm，BOP(-)。口腔曲面体层X线片示：全口牙槽嵴顶骨白线清晰，17、36、37牙槽骨高度恢复至根中1/2。46、47种植体周未见边缘骨吸收。
A：右上颌腭侧照；
B：上颌腭侧照；
C：左上颌腭侧像；
D：右颌颊侧照；
E：正面牙合照；
F：左颌颊侧照；
G：右下颌舌侧照；
H：下颌舌侧照；
I：左下颌舌侧照
图11 治疗后7年复查口腔曲面体层X线片Fig.11 Panoramic radiograph of the visit in the 7th year
图12 治疗后7年复查牙周专科检查表Fig.12 Periodontal chart of the vist in the 7th year
本病例为Ⅳ期C级广泛型牙周炎，根据牙周疾病1999年分类[6]诊断为广泛型侵袭性牙周炎。患者因“右下后牙牙龈反复肿痛半年，加重1周”就诊，初诊时多颗后牙存在Ⅱ～Ⅲ度松动并伴有牙槽骨角形缺损、根分叉病变，其中4颗牙预后无望。经过个性化的牙周序列治疗后，挽救了2颗预后无望牙，实现部分牙周软硬组织的再生。拔牙位点经牙槽嵴保存后，行种植修复，并经游离龈移植改善周围角化黏膜宽度，有利于种植体周健康。从本牙周序列治疗病例中可以得到以下启示。
2.1 重度牙周炎患牙的“拔”与“留”
重度牙周炎患牙的“拔”或“留”，长期以来都是临床难题。本病例中，36、37经牙周基础治疗和牙周再生手术治疗后，探诊深度恢复正常，牙齿松动度好转，影像学显示近中牙槽骨高度恢复至根中1/2，良好的菌斑控制和牙周再生手术为重度牙周炎患牙36、37的长期留存提供了可能。影像学显示初诊时36近中角形骨缺损达根尖，37根尖周密度减低，Cortellini等[7]建议对于骨缺损涉及根尖的患牙需在GTR术前完善根管治疗，控制根尖炎症；
根据Niklaus等[8]建议，对于病因来自牙周的患牙，如仍有牙髓活力，可先行牙周治疗。本病例中，36、37根周组织的感染来源于牙周袋内菌斑，GTR前后多次牙髓活力检测结果为阳性，故未行根管治疗。术后复查36、37根尖低密度影范围逐渐减小至消失，提示彻底的清创和及时的牙周再生术有望阻断细菌逆行性感染。值得注意的是，初诊时36、37根分叉病变Ⅲ度，在GTR术后获得了根分叉区骨再生，根分叉病变改善为Ⅰ度，这可能与位点特异性和个体特异性相关，36、37软组织量丰厚、根柱长度适中、根分叉角度适宜清创，是有利于牙周再生的位点优势；
从患者水平分析，本例患者年轻、无吸烟史、自我菌斑控制良好、依从性佳、无全身疾病促进因素是个体优势。Sanz等[9]提出，在手术治疗根分叉病变前应仔细评估牙位特点，包括根分叉病变范围、根分叉入口直径、根分叉区是否存在凹陷、是否存在釉突、根柱长度、牙龈生物型、角化龈宽度、根分叉穹窿与邻间骨高度的关系等，以及患者相关因素如菌斑控制水平、吸烟史、全身系统性疾病等，这些因素都会影响牙周再生手术的预后。尽管多项动物及临床研究结果显示，Ⅲ度根分叉病变行GTR后实现根分叉区域完全牙周再生的预期性差，但研究中少量病例术后根分叉病变范围缩小，有新骨和牙周附着生成，表明Ⅲ度根分叉病变虽不是GTR手术的常规适应证，但在个别案例中有可能实现部分牙周再生[10-13]。
两轮牙周基础治疗后46、47仍Ⅲ度松动，分析导致其预后不佳的位点特异因素包括：46、47正锁牙合，46、47间边缘嵴高度不平会造成垂直性食物嵌塞。故选择拔除46、47后行牙槽嵴保存术，通过种植修复缺失牙。Cortellini等[14]纳入了50颗因Ⅲ期或Ⅳ期牙周炎预后无望的患牙，随机分为牙周再生术治疗组或拔除后修复治疗组，经10年纵向随访，两组分别有高达88%与100%的生存率，两组患者满意度无显著性差异，但牙周再生治疗组成本效益更高，推荐牙周再生治疗作为伴垂直骨缺损患牙的首选方案。然而，牙周序列治疗的复杂性限制了重度牙周炎患牙“留牙”策略的广泛推广使用。
2.2 牙合治疗是牙周炎辅助治疗的重要环节
2018年牙周病和种植体周病国际新分类的共识性报告指出，目前尚缺乏临床证据证明创伤性牙合力或牙合创伤会造成临床附着丧失或牙龈退缩，仅有限的研究表明创伤性牙合力会导致牙周韧带的炎症[15]。当不存在菌斑生物膜这一始动因子时，创伤性牙合力或牙合创伤不会促发牙周炎；
只有当同时存在菌斑生物膜的情况下，创伤性牙合力或牙合创伤作为常见的局部刺激因素，可能会加快牙周炎的破坏进程，影响治疗后牙周组织的修复[16]。调牙合属于牙周炎的辅助治疗，并不直接治疗牙周炎症，其主要目的在于降低牙齿松动度，提高患者使用舒适度及咬合功能[16]。在牙周炎症控制后，对本病例患者右侧磨牙进行了少量多次调牙合，并进行牙周夹板固定。在牙周状况稳定后建议患者通过正畸调整左侧后牙咬合关系，患者因自觉咀嚼功能正常，正畸周期长而拒绝。在牙周再生术后6年半期间，虽未经正畸治疗使咬合调整至最佳状态，患者自觉双侧后牙区咀嚼功能良好无不适。根据系统性文献综述，对于重度牙周炎患者进行调牙合有望改善松动牙、早接触患牙的预后，但是相关研究较少，临床证据欠充分[17]。
2.3 种植体周角化黏膜的重要性
种植体周角化组织与种植体周健康相关。已有临床研究及系统性文献提出，种植体周KMW<2 mm的位点更容易出现菌斑积聚、探诊出血及软组织退缩，是引发种植体周围黏膜炎的危险因素[18]。本病例中，46、47拔除同期行牙槽嵴保存术，种植完成后恢复了患者右侧正常咀嚼功能。然而患者1个月后复诊检查发现46、47种植体周菌斑聚积，前庭沟浅、角化黏膜缺如影响了种植体周日常卫生维护。因此，通过游离龈移植物增宽种植体周KMW可加强患者自我菌斑控制，有利于种植体周软组织健康。欧洲骨整合协会共识报告建议[19]：在种植体周KMW<2 mm的位点，可考虑手术干预以增加种植体周围角化组织，尤其是在伴有刷牙疼痛不适、菌斑控制差或角化黏膜持续退缩等的位点[20]。种植体周围角化组织增宽术可选择在种植体植入前、种植体植入同期或种植体植入后上部修复完成前后进行[21]。Meta分析结果显示，在种植同期或上部修复完成后进行种植体周围角化组织增宽术，术后KMW较术前无显著性差异[22]。本病例中，考虑到及早为患者恢复右侧后牙咀嚼功能，因而在上部修复完成后进行游离龈移植。此外，在位点保存术中可采用胶原膜、胶原蛋白海绵等可吸收材料封闭创口，通过创口二期愈合，有望保留更多的颊侧角化组织[23]。因此，种植体周软组织移植可获得KMW增益且疗效可预期，本病例中考虑采用游离龈移植术增宽种植体周角化黏膜以改善菌斑控制，预防种植体周围黏膜炎的发生。
2.4 牙周炎患牙的牙槽嵴保存
牙周炎拔牙位点与非牙周炎拔牙位点在愈合过程中存在差异：牙周炎拔牙位点新骨形成缓慢，愈合时间延长，愈合后形态不规则[24]。研究发现，对于因重度牙周炎而拔除患牙的磨牙位点，利用Bio-Oss骨替代材料和Bio-Gide可吸收胶原膜行牙槽嵴保存术，术后6个月与自然愈合的对照组相比，试验组中央和远中颊侧的牙槽骨高度增加了2.90 mm和1.45 mm，而对照组分别降低了1.00 mm和1.45 mm，但两组骨宽度变化无显著性差异[25]。因此，在下颌磨牙的拔牙位点行牙槽嵴保存术有望减少牙槽嵴吸收或纠正骨量不足，减少重度牙周炎拔牙位点种植术中损伤下牙槽神经的风险。
2.5 良好的依从性有利于牙周维护
重度牙周炎的序列治疗离不开医师和患者的共同努力。本例患者在医师的指导下不仅掌握了正确的口腔卫生日常维护方法，自我菌斑控制良好，更重要的是建立起了口腔健康意识。良好的依从性也建立在医师对病情变化的科学评判上。根据Lang和Tonetti[5]提出的维护期牙周风险评估方案，本患者的风险评估和复诊周期初诊时为“高风险，建议复查周期1个月”，在经历7年的系统治疗后，目前调整为“中风险，建议复查周期为6个月”，患者长期按照医师建议的复诊周期主动按时预约牙周复诊。一项系统性文献回顾指出，为增加患者依从性，可从技术、行为和教育三方面进行干预[26]。技术干预是指优化治疗程序，如提供便利的预约；
行为干预包括进行复诊提醒，也可以提供反馈与奖励等；
教育干预的重点是加强患者对牙周炎的了解以及治疗依从性的潜在益处[26]。
本病例也存在一些不足：27治疗后虽无主诉不适症状，但其颊侧近中仍存在5 mm牙周袋，松动Ⅱ度，影像学显示近中存在角形骨缺损，提示GTR效果欠佳。这可能与27牙髓活力差、反牙合、根分叉病变、角化龈宽度窄等不利的位点特异因素有关。
在历时7年的牙周序列治疗中，牙周基础治疗和贯穿始终的牙周支持治疗为最终疗效奠定了重要基础，通过牙周再生治疗挽救了预后无望牙，通过游离龈移植为种植体周健康提供了保障，个性化的牙周序列治疗最终为患者创造了一个稳定舒适的口腔环境。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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