苏惠强，王江波，张勇，周博
(1.中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院烧伤整形科，福建 泉州 362000；
2.中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院骨科，福建 泉州 362000)
跖骨短小症是一种罕见的先天性足畸形，大多出现在第4跖骨[1]。跖骨短小症除在外观上会对患者心理造成影响外，由于跖骨短小，足前部的应力分布与正常足迥异，也可导致久站或运动后出现前足的疼痛。同时该畸形也经常出现足趾向背侧翘起，导致穿鞋时摩擦疼痛，这也是患者要求手术的主要原因之一[2]。临床上矫正跖骨短小的主要术式包括一期跖骨植骨延长术和外固定架渐进性跖骨延长术，但由于该疾病发病率较低，国内外的文献多为个案报道，对两种术式的优缺点进行比较的文献较少[3]。Machado等[4]认为外固定延长可作为所有跖骨短小症的首选术式。但Shecaira等[5]则认为外固定渐进性延长存在成骨障碍风险和耐受性差的缺点，不如一期延长效果显著。为比较两种术式的适用范围及术后效果，笔者进行了该项回顾性分析，现报告如下。
1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合跖骨短小症的诊断标准；
(2)年龄≥18岁；
(3)受累跖骨为第4跖骨。排除标准：(1)创伤性或其他后天性原因导致的跖骨短小症；
(2)年龄<18岁；
(3)受累跖骨超过两处；
(4)第4跖骨未受累的跖骨短小症。
1.2 一般资料 1997年3月至2021年1月，中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院烧伤整形科和骨科共收治跖骨短小症33例，受累跖骨均为第4跖骨。主要症状：外观不满意33例，患趾摩擦疼痛27例，穿鞋受限19例，运动受限11例，足底疼痛3例。根据手术方式，将所有患者分为一期延长组和渐进延长组，其中一期延长组13例，采用跖骨截骨一期植骨延长内固定术；
渐进延长组20例，采用跖骨截骨单臂外固定架渐进性延长术。所有患者在性别比、年龄、侧别、第4/第2跖骨长度比值、跖骨短缩长度、足趾短缩长度、身体质量指数(body mass index，BMI)等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。
表1 两组间术前一般情况比较
1.3 手术方法 所有手术均在全麻或腰硬联合麻醉下进行，患者取平卧体位。
1.3.1 一期延长组 透视下经患趾趾间关节、跖趾关节置入1枚直径1.5 mm克氏针，克氏针进入受累跖骨。沿第4跖骨作长3～4 cm纵行切口，逐层显露跖骨，微型摆锯行跖骨中段横行截骨，撑开器缓慢纵向撑开截骨端，透视下见跖骨长度满意后继续维持撑开状态，观察患趾末梢血循环15 min，若患趾末梢血循环障碍，立即减少撑开长度，直到血循环恢复正常。根据截骨端撑开长度，截取适当长度带三面骨皮质的髂骨块，植入截骨端后，克氏针继续推进，串联跖骨截骨端和植骨块。再次透视位置满意后，关闭切口。
1.3.2 渐进性延长组 沿受累跖骨作长2～3 cm纵行切口，逐层切开显露跖骨，完整保留跖骨表面骨膜及附着软组织，在跖骨近端1/2和远端1/2分别钻入2枚直径2.5 mm或3.0 mm外固定螺钉，两枚螺钉间隔5 mm以上，透视下见螺钉位置满意后，安装Orthofix滑动轨道。经骨膜外在跖骨中段垂直骨皮质钻若干骨孔后，微型薄骨刀行跖骨截骨。透视下经患趾趾间关节、跖趾关节置入1枚直径1.5 mm克氏针，克氏针进入受累跖骨，维持趾间关节和跖趾关节中立位。再次确认内固定位置满意后，关闭切口。
1.4 术后处理
1.4.1 一期延长组 术后常规预防感染，足部免负重支具固定。术后间隔6周复查X线片，12～16周后取出克氏针，开始逐步负重行走。
1.4.2 渐进性延长组 术后常规预防感染，前足免负重行走。术后7～10 d开始进行跖骨延长，每日延长0.25 mm，根据疼痛耐受程度可分为2～3次完成。每周复查X线片，跖骨头到达满意位置后停止延长，锁紧外固定架，并取出克氏针。术后12～16周若跖骨延长区骨化满意，可拆除外固定架，开始逐步负重行走。
1.5 观察指标 (1)跖骨短缩长度：足正位X线片上第4跖骨与健侧第4跖骨长度的差值。(2)第4/第2跖骨长度比值：足正位X线片上第4跖骨与第2跖骨长度的比值。(3)足趾短缩长度：测量第4趾趾尖与第3趾趾尖的长度差值。(4)跖骨延长长度：足正位X线片上术前与术后跖骨长度的差值。(5)骨愈合指数：截骨端3个及以上平面骨痂连接或骨延长区域产生明显骨化即判定为骨愈合，骨折愈合指数=骨折愈合时间/跖骨延长长度[6]。(6)内固定时间：手术至内固定物拆除的时间记录为内固定时间。(7)足部完全负重时间：手术至足部完全负重行走时间记录为足部完全负重时间。(8)足部功能：采用美国踝-后足指数评分(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)[7]对足部功能进行评价。(9)患者满意度和舒适度：满意度包括对术后护理难度、术后外观和术后足部功能的满意程度评价；
舒适度包括对术后疼痛耐受程度、术后外固定舒适程度、术后切口或钉道舒适程度的评价。(10)并发症：包括骨不愈合、跖趾关节畸形、趾间关节僵硬、跖趾关节疼痛及钉道感染等。
2.1 影像学评价 两组间术后跖骨短缩长度、跖骨延长长度、第4/第2跖骨长度比值、足趾短缩长度比较，差异有统计学意义(P<0.01)，但骨愈合指数比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。
2.2 随访结果 所有患者随访14～36个月，平均(19.83±4.50)个月。两组间在内固定时间、足部完全负重时间、AOFAS及舒适度比较差异无统计学意义(P>0.05)，但满意度比较差异有统计学意义(P<0.01，见表3)。
表2 两组术后影像学指标比较
表3 两组间随访结果比较
2.3 并发症 两组间在骨延迟愈合、跖趾关节畸形、趾间关节僵硬、跖趾关节疼痛和钉道感染等并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。
表4 两组间并发症比较(例)
2.4 典型病例 (1)25岁女性患者，因“左足第4趾畸形20余年”入院，诊断为先天性第4跖骨短小症，入院后行左足第4跖骨一期植骨延长，克氏针内固定术。术后恢复良好，效果满意。手术前后影像学资料见图1～5。(2)36岁女性患者，因“左足第4趾畸形30余年”入院，诊断为先天性第4跖骨短小症，入院后行左足第4跖骨外固定架渐进性延长术，术后第4跖骨长度恢复，效果满意。手术前后影像学资料见图6～12。
跖骨短小症可累及所有跖骨，但多数发生在第4跖骨，发生率为0.02%～0.05%[8]。该疾病多采用跖骨延长的方式治疗，受累趾切除术已基本被摒弃。早期主要采用一期跖骨延长联合自体骨移植，虽然操作简单，但跖骨广泛剥离容易导致骨不愈合，而且自体取骨也存在取骨区疼痛或感染的风险[9]。随着牵张成骨技术的发展，渐进性跖骨延长逐渐应用于跖骨短小症。然而该方法技术要求高、治疗时间长，而且需要较高的患者配合度，若操作不当可能出现钉道疼痛或牵引失败，导致延长不足或骨矿化失败[10]。这两种术式各有优缺点，哪种术式更有利于跖骨短小症的优化治疗尚有较多争议。
本院自1997年开始治疗跖骨短小症以来，共经历一期跖骨延长和渐进性延长两种术式，为分析两种术式的最佳适应证、术后效果和并发症，对33例跖骨短小症患者进行回顾性分析。首先，对跖骨短小症而言，跖骨有效长度的恢复是纠正跖骨短小及其相关畸形的基础[11]。Waizy等[12]认为一期跖骨延长操作简单，骨愈合率高，可以适用于所有跖骨短小症。但本研究发现，一期跖骨延长术虽然可以恢复部分跖骨长度，但延长的长度有限，对于短缩较大的患者难以达到满意的治疗效果。该术式可延长的跖骨长度为(12.69±1.62) mm，但该长度无法使第4跖骨头到达与健侧相似的位置，这样的后果是仍可能存在部分跖骨短缩和足趾短缩，对于以外观为主要诉求的患者往往难以达到满意的结果。原因主要是术中撑开跖骨截骨端时，局部的屈、伸肌腱，尤其是足底腱膜的延展性有一定限度，当延长到一定位置时即会受限，继续强力撑开时可能面临跖骨骨折或肌腱断裂的风险。所以笔者认为一期跖骨延长术难以胜任跖骨短缩较严重的病例，特别是需预期延长超过12 mm左右的跖骨短小症。但对于无需过多延长的跖骨短小症，该术式也有其特殊的优势，因为患者无需经历长期的治疗即纠正跖骨短缩，术后效果容易预见，而且操作和术后护理简单。与一期跖骨延长术不同的是，渐进性跖骨延长通过缓慢牵张周围软组织，理论上可以达到预期的延长长度。Hosny等[13]采用该技术治疗13例跖骨短小症，发现虽然存在骨不愈合或钉道感染的风险，但跖骨渐进性延长后的效果较为满意。Menshchikov等[14]报道最大跖骨延长长度可达21 mm。本研究中渐进性延长时的跖骨延长长度显著大于一期延长，达到(16.09±2.49) mm，而最长达到18.37 mm，显然跖骨长度的增加可以更有效的恢复第4跖骨长度和足趾长度。本研究中所有患者第4/第2跖骨长度比值高达(97.60±2.54)%，而足趾短缩长度则仅为(0.51±0.33) mm，这在外观上可以更加符合生理特征，所以该组患者的满意度也更优于一期延长组。由此可见，渐进性延长方式可用于所有跖骨短小症，但对于预期延长长度较大的患者具有更大的优势。
图1 术前外观见左足第4趾短缩、背伸畸形 图2 术前X线片示左足第4跖骨短缩 图3 术后X线片示第4跖骨长度有所恢复 图4 末次随访时X线片示骨愈合满意 图5 末次随访时左足外观照
图6 术前外观见左足第4趾短缩、背伸畸形 图7 术前X线片示左足第4跖骨短缩 图8 左足第4跖骨行外固定架延长术后外观照 图9 术后即刻X线片示外固定架在位
图10 术后14周X线片示左足第4跖骨长度恢复，骨延长区域骨化满意 图11 末次随访时X线片示骨愈合满意 图12 末次随访时左足外观照
其次，跖骨一期植骨延长的骨愈合方式为直接接触成骨，而渐进性延长则为间接牵张成骨，两种术式的骨愈合方式不同，目前国内外尚无关于两者骨愈合时间差异的报道。本研究中一期植骨和渐进性牵张成骨的骨愈合时间和骨愈合指数类似，成骨效率并无差异，所以这也导致内固定时间和足部完全负重时间相似，两种术式的治疗周期并无显著差异。另一方面，Toporowski等[15]报道跖骨短小症采用外固定架延长的耐受性差，螺钉与皮肤的切割疼痛或软组织的牵拉疼痛症状并不少见，甚至不得不暂停延长。但本研究发现外固定架渐进性延长的耐受性较好，整个治疗过程中的舒适度与一期延长相似，并未出现因疼痛需暂停延长的病例，其中的原因可能与每日延长的长度较小，而且纳入研究的患者年龄较小，对疼痛的耐受性好有关。
最后，跖骨短小症术后效果除与跖骨延长长度有关外，还与跖趾关节形态、疼痛、活动度有关。Woo等[16]发现跖骨短小症一期跖骨延长术后跖趾关节畸形发生率达到14.3%，即使术后采用跖趾关节克氏针固定也无法显著降低该发生率。Klauser[17]也报道外固定延长术治疗跖骨短小症，跖趾关节畸形的发生率也达到16.8%。Hamada等[18]则认为跖骨延长后出现的跖趾关节背伸畸形或跖趾关节疼痛的主要原因是趾伸肌腱的延展性不如屈肌腱，而这也会大大降低跖趾关节的活动功能。本研究中一期延长组内术后跖趾关节畸形的发生率为15.38%(2/13)，与Woo等[16]的研究类似；
而渐进延长组则为15.00%(3/20)，则与Klauser[17]的研究也类似。两种术式中跖趾关节畸形发生率相似的原因可能与Hamada等[18]的观点类似，虽然两种术式均在术中采用克氏针贯穿趾间关节和跖趾关节，但拆除克氏针后并不能改变屈伸肌腱的张力，仍会逐渐出现关节畸形。虽然有学者提示伸肌腱切除或延长可能改变这种畸形[19]，但由于该疾病较为罕见，尚无相关文献支持。另外，趾间关节僵硬也是这两种术式常见的并发症，发生率分别为76.92%和60.00%，但两者比较差异无统计学意义，这也可能与克氏针固定趾间关节及跖趾关节畸形有关。虽然这种趾间关节僵硬会对足部活动有一定的影响，但足部AOFAS评分仍达到优良水平，并未对日常活动造成影响。
综上所述，一期跖骨植骨延长术操作简单，但延长长度有限，仅适用于跖骨短缩较小的患者，而外固定架渐进性延长术可延长的长度较大，适用于所有跖骨短小症，但对于跖骨严重短缩的患者更具有优势。两种术式的术后效果和并发症相似，但患者对渐进性延长术的治疗效果更为满意。
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